Chẩn đoán và điều trị chứng mất ngủ mạn tính

dịch thuật: sinh viên dược Huỳnh Xuân Thảo – Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Hiệu đính: DS. Trần Thị Hoài Thương – Công ty TNHH Thiết bị Minh Tâm

     Tóm tắt

Mất ngủ là một rối loạn được đặc trưng bởi tình trạng không thể ngủ hoặc thiếu ngủ hoàn toàn, tỷ lệ hiện mắc từ 10 đến 15% trong dân số nói chung với tỷ lệ gia tăng ở người lớn tuổi, phụ nữ, người da trắng và ở những người đang mắc các bệnh nội khoa hoặc tâm thần. Tuy nhiên, tình trạng này vẫn chưa được nhận biết, chẩn đoán và điều trị đúng mức. Bài viết này được thực hiện nhằm mục đích xem xét các định nghĩa và kiểm soát chứng mất ngủ mạn tính. Kết quả tóm tắt thu được sau khi tìm kiếm dữ liệu trên PubMed bằng máy vi tính từ năm 1980 đến tháng 1 năm 2009. Có một số chiến lược để kiểm soát chứng mất ngủ mạn tính. Để bắt đầu điều trị, cần phải xác định và phân biệt tình trạng này với các rối loạn tâm thần đồng mắc bệnh khác. Các chiến lược không dùng thuốc như liệu pháp kiểm soát kích thích, liệu pháp thư giãn và liệu pháp nhận thức có mức độ ảnh hưởng (effect size) tốt nhất, sau đó là liệu pháp giới hạn thời gian ngủ, phương pháp ý định nghịch lý (paradoxical intention) và giáo dục vệ sinh giấc ngủ có mức độ ảnh hưởng thấp nhất. Trong số các tác nhân dược lý, thuốc ngủ không chứa benzodiazepin là lựa chọn đầu tay để kiểm soát chứng mất ngủ mạn tính, tiếp theo là nhóm thuốc benzodiazepin, amitryptilin và các thuốc kháng histamin. Tuy nhiên, kết hợp giữa các liệu pháp hành vi và liệu pháp sử dụng thuốc là phương pháp cho kết quả điều trị tốt nhất.

Từ khóa: Mạn tính, chẩn đoán, mất ngủ, điều trị

     Thông tin tác giả:

Sahoo Saddichha

Khoa Tâm thần, Viện Khoa học thần kinh và Sức khỏe tâm thần quốc gia, Bangalore, Ấn Độ.

E-mail: saddichha@gmail.com

 

Ôi giấc ngủ, Ôi giấc ngủ dịu dàng

Xứ sở nhẹ nhàng của tự nhiên sao ta lại sợ?

Rằng ngươi sẽ không làm mí mắt ta trĩu nặng nữa

Và đắm chìm những giác quan của ta vào sự lãng quên?

Henry IV, William Shakespeare

     Mở đầu

Từ “mất ngủ” (insomnia) bắt nguồn từ tiếng Latin “in” (không) và “somnus” (ngủ). Đây là một rối loạn được đặc trưng bởi tình trạng không thể ngủ hoặc thiếu ngủ hoàn toàn. Là rối loạn tâm thể đầu tiên được mô tả bởi Johann Heinroth vào năm 1818, biểu hiện trên lâm sàng của chứng mất ngủ là một nhận thức chủ quan về sự không hài lòng với số lượng và/ hoặc chất lượng của giấc ngủ. [1] Những phàn nàn thường được đưa ra là [2] khó ngủ mặc dù nằm trên giường, thức dậy thường xuyên vào ban đêm và khó ngủ trở lại, thức dậy quá sớm vào buổi sáng hoặc ngủ không ngon giấc.

Một số nghiên cứu đã ghi nhận chứng mất ngủ là một tình trạng khá phổ biến với các triệu chứng xuất hiện ở khoảng 33% đến 50% dân số trưởng thành. [3] Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc dao động từ 10 đến 15% trong dân số nói chung, [4] với tỷ lệ cao hơn ở những người ly dị, ly thân hoặc góa bụa, [5] người lớn tuổi, phụ nữ, [6] người da trắng, [7] và những người đang có các bệnh nội khoa đồng mắc hoặc bệnh tâm thần. [8] Khoảng 30% người trưởng thành phàn nàn về chứng mất ngủ thoáng qua và 10% về chứng mất ngủ mạn tính, trong đó 40% có thể đang mắc bệnh tâm thần. [9,10] Mặc dù tỷ lệ hiện mắc cao, bằng chứng cho thấy chứng mất ngủ hầu như chưa được nhận biết, chẩn đoán và điều trị đúng mức, [4] với tình trạng tiếp tục tồn tại dai dẳng ở 50 đến 85% cá nhân trong khoảng thời gian theo dõi từ một đến vài năm. [11]

Mất ngủ mạn tính đại diện cho một tình trạng phức tạp hơn so với mất ngủ thoáng qua cấp tính. Bệnh nhân mất ngủ mạn tính thường đi kèm với suy giảm nhận thức, tâm trạng hoặc hiệu suất làm việc ban ngày, không chỉ ảnh hưởng đến bệnh nhân và gia đình của họ mà còn ảnh hưởng đến bạn bè, đồng nghiệp và người chăm sóc. Bệnh nhân mất ngủ có nhiều khả năng đến bệnh viện và gặp bác sĩ, tăng vắng mặt, mắc lỗi hoặc gặp tai nạn tại nơi làm việc và có nhiều tai nạn giao thông đường bộ gây tử vong hơn. [12,13] Ngoài ra mất ngủ cũng làm tăng nguy cơ trầm cảm, lo lắng, lạm dụng chất gây nghiện, tự tử, và có thể dẫn đến rối loạn chức năng miễn dịch. [14] Các bác sĩ lâm sàng cần cảnh giác với những rủi ro cá nhân và xã hội có thể gặp trong quá trình đánh giá.

     Nguyên liệu và phương pháp

Tác giả đã thực hiện tìm kiếm bằng máy vi tính trên PubMed/ MEDLINE tất cả các bài báo bằng tiếng Anh xuất bản từ năm 1980 đến tháng 1 năm 2009, sử dụng kết hợp các từ sau: mất ngủ, mạn tính, rối loạn giấc ngủ, điều trị, kháng thuốc, quản lý, liệu pháp hành vi, liệu pháp nhận thức, liệu pháp dược lý, thuốc. Sau đó, tìm kiếm các tài liệu tham khảo của các bài báo được chọn thông qua chiến lược đầu tiên. Các bài báo toàn văn được lấy ra bằng cách truy cập dữ liệu trực tuyến của các tổ chức và viết thư cá nhân cho các tác giả. 422 bài báo liên quan đến chứng mất ngủ mạn tính đã được thu thập. Trong số này, khoảng 282 bài báo đã được truy xuất bằng các chiến lược trên. Các bài báo thích hợp thu được sau khi đánh giá các bài báo này, sau đó được đánh giá theo sơ đồ xếp hạng dựa trên mức độ bằng chứng theo hướng dẫn của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (National Institute of Health and Care Excellence(NICE)). [15] Các cấp độ cụ thể như sau:

Cấp độ Ia: bằng chứng thu được từ phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng;

Cấp độ Ib: bằng chứng thu được từ ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng;

Cấp độ IIa: bằng chứng thu được từ ít nhất một nghiên cứu có đối chứng được thiết kế tốt nhưng không ngẫu nhiên;

Cấp độ IIb: bằng chứng thu được từ ít nhất một loại nghiên cứu bán thực nghiệm được thiết kế tốt;

Cấp độ III: bằng chứng thu được từ các nghiên cứu mô tả phi thực nghiệm được thiết kế tốt, chẳng hạn như nghiên cứu so sánh, nghiên cứu tương quan và nghiên cứu trường hợp;

Cấp độ IV: bằng chứng thu được từ các báo cáo hoặc ý kiến của ủy ban chuyên gia và/ hoặc kinh nghiệm lâm sàng của các cơ quan có uy tín.

Các cấp độ này được chia thành các mức:

Mức A (cấp độ bằng chứng Ia, Ib): yêu cầu tối thiểu một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong tài liệu có chất lượng tốt và nhất quán để đưa ra một khuyến cáo cụ thể;

Mức B (cấp độ bằng chứng IIa, IIb, III): yêu cầu có các nghiên cứu lâm sàng được tiến hành tốt nhưng không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về chủ đề được khuyến cáo;

Mức C (cấp độ bằng chứng IV): yêu cầu bằng chứng thu được từ các báo cáo hoặc ý kiến của ủy ban chuyên gia và/ hoặc kinh nghiệm lâm sàng của các cơ quan có uy tín. Không có các nghiên cứu lâm sàng có chất lượng tốt có thể áp dụng trực tiếp.

Điểm thực hành tốt (GPP): thực hành tốt nhất được khuyến cáo dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của nhóm xây dựng các hướng dẫn.

Sau đó, tác giả đã đánh giá các bài báo theo phương pháp định tính, phân loại và tóm tắt kết quả.

 

 

     Kết quả và thảo luận

     Định nghĩa chứng mất ngủ mạn tính

Mặc dù có nhiều định nghĩa khác nhau về chứng mất ngủ mạn tính, nhưng định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất [16] như sau: mất ngủ là một tình trạng được đặc trưng bởi “số lượng hoặc chất lượng giấc ngủ không đầy đủ, đặc trưng bởi một báo cáo chủ quan về khó khăn trong việc khởi phát giấc ngủ, thời gian ngủ, cải thiện giấc ngủ, hoặc chất lượng giấc ngủ, mặc dù có đủ cơ hội cho giấc ngủ và điều đó dẫn đến một số dạng suy yếu ban ngày và tồn tại ít nhất một tháng”. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến mất ngủ mạn tính, trong đó quan trọng nhất là sử dụng thuốc điều trị, lạm dụng thuốc hoặc rượu, rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc lo lắng, các bệnh nội khoa (như viêm khớp, hen suyễn, bệnh Parkinson, cường giáp, phì đại tuyến tiền liệt, rối loạn thần kinh thoái hóa, bệnh thận, suy tim, viêm mũi), vệ sinh giấc ngủ kém và các rối loạn khác như chứng ngưng thở khi ngủ, rối loạn vận động chi theo chu kỳ, mất ngủ có điều kiện (điều hòa hành vi), hội chứng chân không yên, rối loạn nhịp sinh học hoặc hội chứng giai đoạn ngủ muộn/ sớm. Các nguyên nhân thần kinh như đau cơ xơ hóa và hội chứng Morvan, các bệnh nội khoa như trào ngược dạ dày thực quản và ở trẻ em, rối loạn liên quan đến khởi phát giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ do cha mẹ không thiết lập được thói quen đi ngủ cho trẻ cũng cần được xác định và giải quyết vì chúng thường có thể là chứng mất ngủ mạn tính.

Khó ngủ có thể chủ yếu do các yếu tố hành vi và nhận thức như lo lắng khi nằm trên giường hoặc có những kỳ vọng không hợp lý về thời gian ngủ. [17] Gillin [18] cho rằng sự lo lắng quá mức về mất ngủ cuối cùng trở nên dai dẳng và “tạo nên một kích hoạt về đêm tự động cho sự lo lắng và hưng phấn”. Hơn nữa, những nỗ lực không thành công để kiểm soát suy nghĩ, hình ảnh và cảm xúc chỉ làm tình hình tồi tệ hơn. Sau một chu kỳ như vậy được thiết lập, “mất ngủ trở thành một lời tiên tri tự hoàn thành có thể tồn tại vô thời hạn”. Các hành vi khác trên giường hoặc trong phòng ngủ không tương thích với giấc ngủ có thể bao gồm nói chuyện điện thoại vào ban đêm, xem tivi, sử dụng máy tính, tập thể dục, ăn uống, hút thuốc hoặc “xem đồng hồ”.

     Đánh giá một bệnh nhân bị mất ngủ

Vì mất ngủ vừa là một triệu chứng vừa là một rối loạn, nên việc đánh giá chi tiết vấn đề là bắt buộc trước khi đưa ra chẩn đoán lâm sàng. Bác sĩ điều trị cần nghi ngờ có vấn đề mất ngủ hoặc khó ngủ khi bệnh nhân có các triệu chứng sau: [19] mệt mỏi, buồn ngủ ban ngày quá mức, giai đoạn trầm cảm nhẹ và/ hoặc nặng, rối loạn lo âu lan tỏa, phàn nàn về trí nhớ/ khả năng tập trung, đau.

Đánh giá chứng mất ngủ bắt buộc phải bao gồm các yếu tố sau đây.

     Lịch sử giấc ngủ

Lịch sử giấc ngủ là bước đầu tiên để đánh giá chứng mất ngủ nguyên phát, cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một cách tiếp cận có cấu trúc để chẩn đoán. Nó đòi hỏi một mô tả chung về rối loạn, tức là, thời gian, mức độ nghiêm trọng, sự thay đổi và hậu quả ban ngày của chứng mất ngủ. Nhóm chuyên gia của Viện tim, phổi và máu quốc gia (National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)) đã đưa ra cách tiếp cận sau đây có thể được tuân theo [Bảng 1]. [20]

     Bảng  1: Đánh giá chứng mất ngủ

Trọng tâm	Câu hỏi mẫu
Bản chất và mức độ nghiêm trọng của vấn đề là gì?	Bạn có gặp khó khăn cơ bản trong việc: chìm vào giấc ngủ duy trì giấc ngủ thức dậy quá sớm Bạn có khó ngủ trở lại nếu thức dậy vào ban đêm? Bạn có dùng loại thuốc nào để giúp bạn ngủ không? Hậu quả ban ngày do vấn đề về giấc ngủ của bạn là gì? (ví dụ: mệt mỏi, khó chịu, khó tập trung, v.v…) Bạn mất ngủ bao nhiêu đêm mỗi tuần/ tháng? Có liên quan đến mùa, chu kỳ kinh nguyệt hoặc bất kỳ yếu tố chu kỳ khác?
Môi trường của bệnh nhân có mất yên tĩnh không?	Có bất cứ điều gì trong nhà làm phiền giấc ngủ của bạn như âm lượng ti vi lớn, vật nuôi, trẻ nhỏ, tiếng ồn, ánh sáng, v.v…?
Thói quen ngủ của bệnh nhân là gì?	Lúc nào bạn lên giường và cố gắng ngủ? Bạn thức dậy vào buổi sáng lúc mấy giờ? Bạn thực sự ngủ bao nhiêu giờ trong đêm (trong tổng số thời gian trên giường)? Thời gian làm việc của bạn có gây ra vấn đề về giấc ngủ không? (lịch làm việc, nhiệm vụ thay đổi, tình trạng mệt mỏi sau một chuyến bay dài, v.v…) Bạn ngủ vào ban ngày hay buổi tối?
Phát hiện hành vi không lành mạnh	Bạn có sử dụng nicotin, trà/ cà phê, hoặc rượu trước khi ngủ? Bạn làm gì mỗi tối trước khi đi ngủ? Khi bạn thức dậy vào ban đêm, bạn có ăn/ hút thuốc/ kiểm tra đồng hồ không?

 

     Sử dụng thuốc kê đơn

Một số loại thuốc kê đơn có thể là nguyên nhân dẫn đến chứng mất ngủ mạn tính. Trong trường hợp này cần hỏi rõ bệnh nhân và loại trừ. Các loại thuốc này có thể bao gồm các thuốc chống co giật như phenytoin và lamotrigin, thuốc ức chế beta như acebutolol, atenolol, metoprolol, oxprenolol, propranolol, sotalol, thuốc chống co giật như sulpirid, thuốc chống trầm cảm như thuốc ức chế tái thu hồi serotonin chọn lọc (SSRIs) hoặc thuốc ức chế Monoamine oxidase (MAOIs) và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) như indomethacin, diclofenac, naproxen và sulindac.

     Nhật ký ngủ

Một cuốn nhật ký giấc ngủ giúp ước tính cụ thể mức độ nghiêm trọng của vấn đề, sự biến đổi giữa các đêm và sự hiện diện của các thói quen không lành mạnh như có các giấc ngủ ngắn trong ngày hoặc dành quá nhiều thời gian trên giường (hơn 8 giờ). Nhật ký giấc ngủ cũng theo dõi việc tuân thủ các can thiệp hành vi và đáp ứng với điều trị.

     Giấc ngủ và thang đánh giá tâm lý

Thang đo giấc ngủ Epworth (ESS) đánh giá khả năng ngủ gật trong các tình huống: [21] có thể là trong khi ngồi đọc sách, xem tivi, ngồi yên ở nơi công cộng, ngồi trên xe chạy liên tục trong một giờ không dừng, trong khi nghỉ ngơi vào buổi chiều, ngồi nói chuyện với ai đó, ngồi yên sau bữa trưa không uống rượu bia hoặc khi chờ đợi tín hiệu giao thông trong xe ô tô.

ESS được đánh giá trên thang điểm 4 cho mỗi yếu tố trên dựa trên các điểm số như sau :

0 – không bao giờ ngủ gật;

1 – hiếm khi buồn ngủ;

2 – đôi khi buồn ngủ; và

3 – rất dễ buồn ngủ.

Số điểm lớn hơn 16 chỉ ra tình trạng buồn ngủ ban ngày, trong khi giá trị ngưỡng 11 thường được sử dụng để chỉ ra một rối loạn có thể liên quan đến buồn ngủ quá mức .

     Khám sức khỏe tập trung

Khám sức khỏe tổng quát có thể giúp đánh giá một số bệnh lý thực tổn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen suyễn hoặc hội chứng chân không yên – những bệnh lý có thể làm phiền giấc ngủ.

     Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu có thể giúp loại trừ các biểu hiện thoáng qua của bệnh tuyến giáp, thiếu máu do thiếu sắt và thiếu Vitamin B12 (hội chứng chân không yên).

     Đa ký giấc ngủ (Polysomnography)

Đa ký giấc ngủ được coi là tiêu chuẩn vàng để đo giấc ngủ. Điện não đồ (EEG), điện nhãn đồ (EOG), điện cơ đồ (EMG), điện tâm đồ (ECG), đo độ oxy bão hòa trong máu và lưu lượng khí được sử dụng để phát hiện các tình trạng như rối loạn vận động chi theo chu kỳ, ngưng thở khi ngủ và chứng ngủ rũ.

     Vận động kế (Actigraphy)

Phương pháp này đo hoạt động thể chất với một thiết bị cầm tay (thường bao gồm một gia tốc kế) đeo trên cổ tay. Dữ liệu ghi được có thể được lưu trữ trong nhiều tuần và sau đó được tải về máy tính. Thời gian ngủ và thức có thể được phân tích bằng cách phân tích dữ liệu chuyển động. Sử dụng phương pháp này để ước tính thời gian ngủ và thức đã cho kết quả tương quan với phương pháp đa ký giấc ngủ ở người có giấc ngủ bình thường, tuy nhiên, giá trị giảm so với phương pháp đa ký giấc ngủ được ghi nhận ở bệnh nhân mất ngủ. [2,23]

     Khảo sát sơ bộ

Các cuộc khảo sát không phải lúc nào cũng cho kết quả tương quan tốt với trải nghiệm mất ngủ của bệnh nhân và không thể thay thế một đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng. Do đó, điều quan trọng là phải nhận ra rằng mất ngủ là một chẩn đoán lâm sàng chủ quan, và do đó, báo cáo chủ quan của bệnh nhân về khó ngủ nên đóng vai trò quan trọng nhất trong việc quản lý trực tiếp trong hầu hết các trường hợp. Một điều quan trọng khác là đặt các câu hỏi về phạm vi các triệu chứng đã trải qua và sự thay đổi theo thời gian. Bởi vì mất ngủ là một triệu chứng được báo cáo bởi bệnh nhân, chứ không phải là một rối loạn được xác định thông qua đa ký giấc ngủ, do đó nên chuyển đến phòng xét nghiệm về giấc ngủ để chẩn đoán bằng phương pháp đa ký giấc ngủ trong trường hợp nghi ngờ có rối loạn giấc ngủ nguyên phát khác, như ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hoặc rối loạn vận động chi theo chu kỳ, bởi vì những trường hợp này có thể đòi hỏi ý kiến chuyên môn cao hơn về việc sử dụng thuốc ngủ. [24] Các thông số đo lường khác có thể được sử dụng là đánh giá tình trạng tâm thần, chất lượng giấc ngủ chủ quan, thang đánh giá tâm lý, chức năng ban ngày, chất lượng cuộc sống và các niềm tin và thái độ bị rối loạn.

     Chẩn đoán

Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn tâm thần, phiên bản thứ 4, bản sửa đổi (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM IV TR)) [Bảng 2] [25] đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán chứng mất ngủ nguyên phát. Thuật ngữ “nguyên phát” có nghĩa rằng chứng mất ngủ không phụ thuộc vào bất kỳ tình trạng thể chất hoặc tinh thần nào đã biết.

Bảng 2: Chẩn đoán mất ngủ nguyên phát

Tiêu chí chẩn đoán của DSM IV TR  đối với chứng mất ngủ nguyên phát

Bao gồm các tiêu chí sau đây: –          Bệnh nhân than phiền về việc khó bắt đầu hoặc khó duy trì giấc ngủ hoặc ngủ đủ giấc nhưng vẫn mệt mỏi trong ít nhất một tháng. –          Rối loạn giấc ngủ (hoặc có liên quan đến mệt mỏi vào ban ngày) gây ra mệt mỏi đáng kể về mặt lâm sàng hoặc suy yếu về mặt xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác. –          Rối loạn giấc ngủ không chỉ xảy ra trong chứng ngủ rũ, rối loạn giấc ngủ liên quan đến hơi thở, rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học hoặc một bệnh ký sinh trùng. –          Sự rối loạn không chỉ xảy ra trong quá trình rối loạn tâm thần khác (ví dụ, rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu tổng quát, mê sảng). –          Sự rối loạn không phải do tác động sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ: lam dụng ma túy, thuốc điều trị) hoặc tình trạng y tế nói chung.

Phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủ [26] mã hóa chứng mất ngủ dưới một tiêu đề rộng của chứng khó ngủ, hoặc rối loạn giấc ngủ nội sinh hoặc ngoại sinh. Dựa trên mức độ nghiêm trọng, chứng mất ngủ được phân thành ba loại như sau.

Mất ngủ nhẹ: Thuật ngữ này mô tả những than phiền của bệnh nhân về việc gần như ngủ không đủ giấc hàng đêm hoặc không cảm thấy được nghỉ ngơi sau khi ngủ theo thói quen. Tình trạng này đi kèm với rất ít hoặc không có dấu hiệu về suy giảm chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp. Mất ngủ nhẹ thường liên quan đến cảm giác bồn chồn, khó chịu, lo lắng nhẹ, mệt mỏi vào ban ngày và kiệt sức.

Mất ngủ trung bình: Thuật ngữ này mô tả những than phiền của bệnh nhân về việc ngủ không đủ giấc hàng đêm hoặc không cảm thấy nghỉ ngơi sau khi ngủ theo thói quen. Tình trạng này đi kèm với suy giảm nhẹ hoặc trung bình chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp. Mất ngủ vừa phải luôn đi kèm với cảm giác bồn chồn, khó chịu, lo lắng, mệt mỏi vào ban ngày và kiệt sức.

Mất ngủ trầm trọng: Thuật ngữ này mô tả những than phiền của bệnh nhân về việc ngủ không đủ giấc hàng đêm hoặc không cảm thấy được nghỉ ngơi sau khi ngủ theo thói quen. Tình trạng này đi kèm với suy giảm nghiêm trọng chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp. Mất ngủ trầm trọng có liên quan đến cảm giác bồn chồn, khó chịu, lo lắng, mệt mỏi vào ban ngày và kiệt sức.

     Điều trị chứng mất ngủ mạn tính

Điều trị chứng mất ngủ mạn tính bao gồm chẩn đoán ban đầu và điều trị các vấn đề y tế hoặc tâm lý cơ bản. Việc xác định các hành vi có thể làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ và dừng (hoặc giảm) chúng sẽ giúp loại bỏ chứng mất ngủ. Tiếp theo, có thể thử áp dụng một liệu pháp dược lý, mặc dù việc sử dụng lâu dài các loại thuốc điều trị chứng mất ngủ mạn tính đang gây tranh cãi. Tuy nhiên, FDA Hoa Kỳ đã phê duyệt ba loại thuốc để điều trị chứng mất ngủ mà không giới hạn thời gian sử dụng. Ngoài ra, một thử nghiệm về các kỹ thuật hành vi để cải thiện giấc ngủ, như liệu pháp thư giãn, liệu pháp giới hạn giấc ngủ và huấn luyện lại bệnh nhận, cũng rất hữu ích. Can thiệp hành vi kết hợp với các tác nhân dược lý có thể hiệu quả hơn so với sử dụng từng phương pháp đơn độc.

     Điều trị không sử dụng thuốc

Các can thiệp không dùng thuốc trong điều trị mất ngủ bao gồm chủ yếu các liệu pháp nhận thức – hành vi ngắn hạn. Những phương pháp này hoạt động chủ yếu bằng cách giảm sự hưng phấn nhận thức và tự chủ tăng cường, tự duy trì biện pháp điều chỉnh các thói quen ngủ không tốt (modifying self-perpetuating maladaptive sleep habits), thay đổi niềm tin và thái độ rối loạn về giấc ngủ và giáo dục bệnh nhân về thói quen ngủ lành mạnh hơn. [27] Các kỹ thuật bao gồm:

     Liệu pháp kiểm soát kích thích

Liệu pháp kiểm soát kích thích dựa trên giả thuyết rằng mất ngủ là một phản ứng có điều kiện đối với các tín hiệu tạm thời (giờ đi ngủ) và môi trường (giường/ phòng ngủ) thường liên quan đến giấc ngủ. [28] Theo đó, mục tiêu chính của liệu pháp kiểm soát kích thích là đào tạo bệnh nhân “gắn kết lại với giường và phòng ngủ để khởi phát giấc ngủ nhanh bằng cách hạn chế các hoạt động không tương thích với giấc ngủ (rõ ràng và tiềm ẩn) – các tín hiệu để tỉnh táo và bằng cách thực hiện một cách nhất quán lịch trình ngủ-thức.” Liệu pháp kiểm soát kích thích bao gồm các quy trình hướng dẫn sau đây [29] chỉ đi ngủ khi cảm thấy buồn ngủ, chỉ sử dụng giường và phòng ngủ để ngủ và quan hệ tình dục và không xem ti vi trên giường, ra khỏi giường và đi vào phòng khác bất cứ khi nào không thể ngủ thiếp đi hoặc quay lại giấc ngủ trong vòng 15 – 20 phút và chỉ trở lại giường khi buồn ngủ trở lại, duy trì thời gian thức dậy đều đặn vào buổi sáng bất kể thời gian ngủ đêm hôm trước và tránh có giấc ngủ ngắn vào ban ngày.

Bằng chứng cho thấy liệu pháp kiểm soát kích thích có hiệu quả và phù hợp để kiểm soát chứng mất ngủ ở người cao tuổi [30] với mức độ ảnh hưởng từ 0,81 đến 1,16 cho độ trễ giấc ngủ, 0,41 đến 0,38 cho tổng thời gian ngủ và 0,70 cho thời gian thức giấc sau khi khởi phát giấc ngủ [31,32]

     Giới hạn giấc ngủ

Liệu pháp giới hạn giấc ngủ bao gồm hạn chế lượng thời gian nằm trên giường để gần như phù hợp với lượng thời gian ngủ. [30] Ví dụ: nếu một người cho biết ngủ trung bình 5 giờ mỗi đêm trong 8 giờ nằm trên giường, thì “cửa sổ ngủ” được quy định ban đầu (tức là, thời gian từ lúc bắt đầu ngủ đến lần thức dậy cuối cùng) sẽ là 5 giờ. Sau đó, thời gian cho phép trên giường được tăng thêm 15 – 20 phút trong một tuần khi hiệu quả của giấc ngủ (được định nghĩa là tỷ lệ của tổng thời gian ngủ/ tổng thời gian nằm trên giường × 100%) vượt quá 90%, giảm cùng lượng thời gian khi hiệu quả giấc ngủ thấp hơn 80% và giữ ổn định khi hiệu quả giấc ngủ nằm trong khoảng 80% đến 90%. Điều chỉnh định kỳ được thực hiện (thường là hàng tuần) cho đến khi đạt được thời gian ngủ tối ưu. Do đó, liệu pháp giới hạn giấc ngủ tạo ra tình trạng thiếu ngủ nhẹ và được cho là “thúc đẩy giấc ngủ khởi phát nhanh hơn, giấc ngủ hiệu quả hơn và ít biến đổi giữa các đêm”. Để ngăn chặn cơn buồn ngủ ban ngày quá mức, thời gian trên giường không nên dưới 5 giờ mỗi đêm. Bằng chứng cho thấy rằng liệu pháp giới hạn giấc ngủ có hiệu quả trung bình với mức độ ảnh hưởng nằm trong khoảng từ 0,85 đến 0,98 cho độ trễ giấc ngủ, (-1,06) đến 0,37 cho tổng thời gian ngủ và 0,76 cho thời gian thức giấc sau khi khởi phát giấc ngủ. [31,34]

     Liệu pháp thư giãn

Liệu pháp thư giãn dựa vào sự quan sát rằng bệnh nhân mất ngủ thường có biểu hiện mức độ kích thích cao (sinh lý và nhận thức), cả vào ban đêm và ban ngày. [33] Các phương pháp thư giãn được sử dụng để vô hiệu hóa hệ thống hưng phấn tăng cường, và việc lựa chọn một kỹ thuật cụ thể thay đổi tùy thuộc vào việc kích thích sinh lý hay nhận thức là mục tiêu điều trị. Các kỹ thuật dãn cơ dần dần và phản hồi sinh học tìm cách giảm kích thích cơ thể, trong khi các quy trình tập trung chú ý như đào tạo hình ảnh và dừng suy nghĩ được sử dụng để giảm kích thích nhận thức trước khi ngủ (ví dụ, suy nghĩ ám ảnh (intrusive thoughts), suy nghĩ dồn dập (racing mind)). Các liệu pháp thư giãn bổ sung (ví dụ, thở bụng, thiền, thôi miên) cũng được ủng hộ, nhưng hiện tại không có bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng các phương pháp này trong điều trị mất ngủ với mức độ ảnh hưởng rất nhỏ từ 0,81 đến 0,83 cho độ trễ khởi phát giấc ngủ, 0,25 đến 0,52 cho tổng thời gian ngủ và 0,06 khi thời gian thức dậy sau khi khởi phát giấc ngủ. [31,32] Là tiền đề cho hầu hết các kỹ năng tự quản lý, tất cả các kỹ thuật thư giãn này đòi hỏi phải thực hành thường xuyên trong một vài tuần và cần có hướng dẫn chuyên môn trong giai đoạn đầu đào tạo bệnh nhân.

     Liệu pháp nhận thức

Liệu pháp nhận thức tìm cách thay đổi niềm tin và thái độ sai lầm về giấc ngủ. [34] Ví dụ, những người mất ngủ “thường thể hiện nỗi lo sợ về thời gian đi ngủ và sự lo âu thực hiện (performance anxiety) trong nỗ lực kiểm soát quá trình khởi phát giấc ngủ, một số người thậm chí còn nghĩ đến những hậu quả thảm khốc của chứng mất ngủ, tất cả đều có thể làm tăng phản ứng của họ đối với giấc ngủ nghèo nàn.” Mục tiêu của liệu pháp nhận thức là cắt vòng luẩn quẩn của chứng mất ngủ, đau khổ về cảm xúc, nhận thức rối loạn và sâu hơn là rối loạn giấc ngủ. Ví dụ về các mục tiêu điều trị của liệu pháp nhận thức bao gồm những kỳ vọng về giấc ngủ không thực tế (ví dụ: “Tôi phải ngủ đủ 8 tiếng mỗi đêm”), những quan niệm sai lầm về nguyên nhân của chứng mất ngủ (ví dụ: “Chứng mất ngủ của tôi hoàn toàn do mất cân bằng hóa học trong cơ thể”), khuếch đại hậu quả của nó (ví dụ: “Tôi sẽ thất bại sau một giấc ngủ không ngon”) và sự lo âu thực hiện do những nỗ lực quá mức trong việc kiểm soát quá trình ngủ. [35]

Những người ủng hộ liệu pháp nhận thức tin rằng “liệu pháp này bao gồm việc phát hiện các nhận thức về rối loạn giấc ngủ đặc trưng với bệnh nhân, thách thức tính hợp lệ của chúng và thay thế chúng bằng các nhận thức thay thế phù hợp hơn thông qua việc sử dụng các kỹ thuật tái tổ chức như đào tạo giao quyền lại (reattribution tranining), tái phục hồi (decatastrophizing), kiểm tra giả thuyết, đánh giá lại và chuyển sự chú ý. “[36] Bằng chứng của chế độ can thiệp này là mạnh nhất với mức độ ảnh hưởng từ 0,93 đến 1,20 cho độ trễ khởi phát giấc ngủ, 0,28 đến 0,57 cho tổng thời gian ngủ và 0,28 cho thời gian thức dậy sau khi khởi phát giấc ngủ. [31,32]

     Ý định nghịch lý

Ý định nghịch lý là một phương pháp thuyết phục bệnh nhân tham gia vào hành vi đáng sợ nhất của mình, tức là, tỉnh táo. [37] Tiền đề cơ bản là sự lo âu thực hiện ức chế khởi phát giấc ngủ. Do đó, nếu một bệnh nhân ngừng cố gắng ngủ và cố gắng tỉnh táo, sự lo âu thực hiện sẽ giảm và giấc ngủ có thể đến dễ dàng hơn. Quy trình này có thể được khái niệm hóa như một dạng của kỹ thuật tái tổ chức nhận thức để giảm bớt sự lo âu thực hiện. Mức độ ảnh hưởng được báo cáo là trung bình về độ trễ khởi phát giấc ngủ (0,63- 0,73), tổng thời gian ngủ (0,10-0,46) và thời gian thức dậy sau khi khởi phát giấc ngủ (0,81). [31,32]

     Giáo dục vệ sinh giấc ngủ

Giáo dục vệ sinh giấc ngủ hướng đến các thực hành sức khỏe (ví dụ: chế độ ăn uống, tập thể dục và sử dụng các chất gây nghiện) và các yếu tố môi trường (ví dụ: ánh sáng, tiếng ồn, nhiệt độ và nệm) có thể gây bất lợi hoặc có lợi cho giấc ngủ. [38] Mặc dù các yếu tố này hiếm khi đủ nghiêm trọng để là nguyên nhân chính gây ra chứng mất ngủ mạn tính, nhưng chúng có thể làm phức tạp vấn đề giấc ngủ hiện tại và cản trở tiến trình điều trị. Các khuyến cáo bổ sung – khuyến cáo có xu hướng chồng chéo với kiểm soát kích thích và giới hạn thời gian giấc ngủ, cũng có thể bao gồm giảm bớt các giấc ngủ ngắn trong ngày và giảm thời gian ngủ trên giường. Những người có giấc ngủ kém thường vệ sinh giấc ngủ tốt hơn, tuy nhiên họ cũng có các hoạt động không lành mạnh nhiều hơn so với những người ngủ tốt. Vì vậy, mục tiêu của vệ sinh giấc ngủ là thúc đẩy thực hành sức khỏe tốt hơn. Trong một phân tích gộp về vệ sinh giấc ngủ, mức độ ảnh hưởng của phương pháp này được quan sát là khiêm tốn đối với tất cả các thông số. [31]

     Can thiệp hành vi

Để bệnh nhân giữ một cuốn nhật ký giấc ngủ trong 2 tuần có thể hữu ích. Tùy thuộc vào những phát hiện trong nhật ký giấc ngủ, một cuộc thảo luận về vệ sinh giấc ngủ có thể có lợi cho bệnh nhân. Việc áp dụng các thực hành vệ sinh giấc ngủ tốt thường rất hữu ích cho dù bệnh nhân bị mất ngủ nguyên phát hay rối loạn giấc ngủ liên quan đến tình trạng y tế. [30] Các nhà tâm lý học hành vi tập trung vào việc khuyến khích bệnh nhân loại bỏ hành vi không phù hợp với giấc ngủ, chẳng hạn như nằm trên giường và lo lắng, bằng cách hướng dẫn bệnh nhân rời khỏi phòng ngủ vào những thời điểm này. Các bệnh nhân có thể tự khiến họ trở thành những người mất ngủ và phương pháp điều trị tập trung vào việc huấn luyện lại bệnh nhân khỏi việc gắn kết giữa phòng ngủ với sự thao thức.

     Tóm tắt các chiến lược không dùng thuốc

Có ba phân tích gộp được công bố gần đây phục vụ cho việc thiết lập hiệu quả của các phương pháp tâm lý và hành vi. Pallesen và cộng sự [39] đã đánh giá các can thiệp về hành vi và tâm lý ở một nhóm bệnh nhân mất ngủ cao tuổi (tuổi trung bình> 60 tuổi). Mức độ ảnh hưởng đáng kể về độ trễ khởi phát giấc ngủ (0,64), thời gian thức dậy sau khi khởi phát giấc ngủ (0,59) và tổng thời gian ngủ (0,37) đã được quan sát trong các phương pháp điều trị tâm lý/ hành vi. Tương tự, Irwin và cộng sự [40] đã đánh giá hiệu quả điều trị của can thiệp hành vi nhận thức ở người cao tuổi> 55 tuổi và nhận thấy có ảnh hưởng rõ rệt đối với độ trễ khởi phát giấc ngủ (0,50), thời gian thức dậy sau khi khởi phát giấc ngủ (0,69) và tổng thời gian ngủ (0,17). Tuy nhiên, Montgomery và Dennis [41] đã đánh giá chiến lược tâm lý/ hành vi và các chiến lược không dùng thuốc khác trên quần thể tương tự và quan sát thấy sự thay đổi rất nhỏ về độ trễ khởi phát giấc ngủ (giảm trung bình: 3 phút) và mức độ ảnh hưởng khiêm tốn đối với thời gian thức dậy sau khi khởi phát giấc ngủ (giảm trung bình: 22 phút) và tổng thời gian ngủ (tăng trung bình: 14,6 phút).

     Điều trị sử dụng thuốc

Điều trị bằng thuốc được chỉ định cho bệnh nhân để làm giảm chứng mất ngủ ngắn hạn nhưng không đủ để điều trị lâu dài chứng mất ngủ mạn tính. Tuy nhiên, khi kết hợp với liệu pháp hành vi, phương pháp này mang lại những cải thiện bền vững nhất trong việc tạo thói quen ngủ. [42]

Mặc dù trong các thử nghiệm lâm sàng, tính hiệu quả và an toàn của các tác nhân dược lý được FDA phê duyệt gần đây đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả, nhưng thực tế chung cho thấy năm nguyên tắc cơ bản sau đây đặc trưng cho sử dụng thuốc trong điều trị chứng mất ngủ, đặc biệt là chứng mất ngủ mạn tính, ở cả bệnh nhân trưởng thành và lão khoa được áp dụng: [43] sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả, sử dụng liều không liên tục (hai đến bốn lần mỗi tuần), kê đơn thuốc để sử dụng ngắn hạn (nghĩa là sử dụng thường xuyên không quá 3-4 tuần), ngừng thuốc dần dần và cảnh giác với hiệu ứng mất ngủ dội ngược (rebound insomnia) sau khi ngừng thuốc.

Các lựa chọn điều trị bao gồm:

     Lựa chọn đầu tiên

Những loại thuốc này có bằng chứng cao nhất về an toàn và hiệu quả .

     Nhóm thuốc Benzodiazepin

Các thuốc benzodiazepin thường được kê đơn để điều trị chứng mất ngủ. Những loại thuốc ngủ này giảm độ trễ khởi phát giấc ngủ và tổng số lần thức tỉnh bằng cách tăng tổng thời gian ngủ. Các thuốc benzodiazepin tăng cường tác dụng của chất dẫn truyền thần kinh ức chế gamma-amino butyric acid (GABA) bằng cách tăng ái lực của GABA đối với thụ thể của nó. Các thuốc benzodiazepin gắn không chọn lọc với vị trí dị lập thể và ảnh hưởng đến phức hợp thụ thể GABA-A, dẫn đến tăng số lượng ion clorua xâm nhập vào tế bào khi GABA tương tác với thụ thể và do đó tăng cường hoạt động ức chế của GABA. Cơ chế này giải thích cho tác dụng an thần, giải lo âu, giãn cơ và chống co giật của nhóm thuốc này. Năm loại thuốc benzodiazepin (estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam và triazolam) có một chỉ định được FDA phê duyệt để kiểm soát chứng mất ngủ. Liều dùng, đặc tính dược động học (tốc độ hấp thu, phân phối và thời gian bán thải) và tỷ số lợi ích – nguy cơ nên được xem xét khi lựa chọn loại thuốc phù hợp nhất. Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả để giảm thiểu tác dụng phụ, và tránh sử dụng các loại thuốc benzodiazepin có tác dụng kéo dài với các chất chuyển hóa có hoạt tính ở người cao tuổi.

Các tác dụng phụ chủ yếu của các thuốc nhóm benzodiazepin tác dụng ngắn bao gồm hiệu ứng mất ngủ dội ngược và quên thuận chiều. Các thuốc benzodiazepin tác dụng trung bình và tác dụng kéo dài hơn có tác dụng gây ngủ kém hơn, nhưng được chỉ định để duy trì giấc ngủ và giảm sự thức tỉnh về đêm. [44] Thuốc tác dụng kéo dài được chỉ định tốt nhất cho những người bị mất ngủ cũng như những bệnh nhân đồng thời gặp tình trạng lo lắng ban ngày. Tích lũy các chất chuyển hóa có hoạt tính là vấn đề đối với bệnh nhân cao tuổi và những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan vì nó có thể gây lú lẫn và rối loạn nhận thức. Các thuốc benzodiazepin bị chống chỉ định với những bệnh nhân bị nhiễm độc rượu cấp tính có các dấu hiệu sinh tồn suy giảm, tiền sử lạm dụng chất gây nghiện và phụ nữ có thai.

Sử dụng thận trọng các thuốc benzodiazepin trên bệnh nhân suy phổi mạn tính hoặc ngưng thở khi ngủ không được điều trị. Nhóm thuốc này được sử dụng trong các rối loạn khí sắc nhưng đã ghi nhận một bệnh nhân trầm cảm có triệu chứng khó chịu trầm trọng hơn và cuối cùng dẫn đến tự tử, ngoài ra, trạng thái hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm thực và các trạng thái siêu kích thích nghịch lý cũng có thể xảy ra. [42] Tuy nhiên, sử dụng thuốc trong thời gian dài (> 4 tuần) có liên quan đến sự phụ thuộc thuốc, hội chứng ngừng thuốc, khó khăn trong khả năng học tập mới và làm giảm cảm xúc. [45]

     Thuốc ngủ không chứa benzodiazepin.

Thuốc ngủ không chứa benzodiazepin bao gồm zopiclon, zolpidem, và zaleplon.

     Zopiclon

Zopiclon là thuốc ngủ không chứa benzodiazepin, thuộc nhóm cyclopryrrolon. Zopiclon có hiệu quả để giảm độ trễ khởi phát giấc ngủ và tỉnh giấc về đêm và tăng tổng thời gian ngủ. Zopiclon làm trì hoãn khởi phát giấc ngủ có chuyển động mắt nhanh (REM) nhưng không làm giảm đồng thời tổng thời gian của (REM). Hiệu ứng dội ngược đã được báo cáo nhưng rất nhỏ. Tỷ lệ gặp tác dụng phụ thấp ở liều khuyến cáo (3,75-7,5 mg). [46]

     Zolpidem

Zolpidem là thuốc ngủ không chứa benzodiazepin, thuộc nhóm imidazopyridin. Zolpidem có tác dụng gây ngủ và ít có tác dụng giãn cơ, chống co giật, và an thần, vì zolpidem ưu tiên gắn với phức hợp của thụ thể GABA-A và phân nhóm alpha-1. Zolpidem có hiệu quả để giảm độ trễ khởi phát giấc ngủ và tỉnh giấc về đêm và tăng tổng thời gian ngủ. Hiệu ứng dội ngược là rất nhỏ. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm buồn ngủ, chóng mặt và đau đầu. [47]

     Zaleplon

Zaleplon giống như zolpidem, thuộc nhóm imidazopyridin – nhóm thuốc ngủ không chứa benzodiazepin. Đặc tính dược lý của hai loại thuốc này là tương tự nhau; tuy nhiên, zaleplon có thời gian tác dụng rất ngắn. [48] Zaleplon có hiệu quả để giảm thời gian khởi phát giấc ngủ, nhưng không hiệu quả để giảm tỉnh giấc vào ban đêm hoặc tăng tổng thời gian ngủ. Không có tác dụng an thần vào ngày hôm sau hoặc mất ngủ dội ngược được ghi nhận với zaleplon khi dùng ở liều khuyến cáo (5 – 10 mg).

     Eszopiclon

Eszopiclon là đồng phân lập thể hoạt động của zopiclon, hoạt động như một chất chủ vận của các thụ thể benzodiazepin (BNZ). Thuốc hấp thu tốt qua đường uống, khoảng 3 mg eszopiclon tương đương với 10 mg diazepam. [49] Mặc dù được FDA phê duyệt cho mục đích kiểm soát chứng mất ngủ mạn tính, nhưng đã có một số báo cáo về tác dụng phụ như đau đầu, buồn ngủ ban ngày, không phối hợp được cử động, ảnh hưởng đến đường tiêu hóa, giảm ham muốn tình dục, đau bụng kinh và tăng kích thước vú ở nam giới, dẫn đến một tác giả đã nhận xét rằng tỷ số lợi ích – nguy cơ nên được cân nhắc cẩn thận do các tác dụng bất lợi có thể xảy ra như ung thư, nhiễm trùng và tử vong. [50]

     Ramelteon

Ramelteon là một chất chủ vận melatonin, hoạt động bằng cách gắn có chọn lọc với các thụ thể melatonin (MT1, MT2) trong nhân trên chéo (SCN). Gần đây ramelteon cũng đã được phê duyệt để điều trị chứng mất ngủ và là loại thuốc kê đơn không theo lịch trình duy nhất có sẵn ở Hoa Kỳ để điều trị chứng mất ngủ. Ramelteon đã được chứng minh là có hiệu quả ở người cao tuổi. [51]

Không có thuốc cụ thể nào trong nhóm này được khuyến cáo là tốt hơn so với các thuốc khác theo nghĩa chung; mỗi thuốc trong nhóm đều có tác dụng tích cực đối với độ trễ giấc ngủ, tổng thời gian ngủ (TST) và/ hoặc thời gian thức dậy sau khi khởi phát giấc ngủ (WASO) trong các thử nghiệm có đối chứng với giả dược. [52-55].

     Lựa chọn thứ hai

Những loại thuốc này có mức độ bằng chứng trung bình về hiệu quả và khả năng dung nạp thuốc.

     Thuốc chống trầm cảm

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) như amitriptylin, doxepin và nortriptylin có hiệu quả trong việc gây ngủ và cải thiện giấc ngủ liên tục. [56] Các tác nhân này nên được sử dụng ở liều thấp nhất có hiệu quả để giảm thiểu tác dụng kháng cholinergic và giảm thiểu tác dụng kéo dài dẫn truyền tim, đặc biệt là ở người cao tuổi. Khả năng quá liều của TCAs lớn hơn so với các thuốc ngủ khác, và tác dụng an thần ban ngày có thể là đáng kể.

     Trazodon

Trazodon là một thuốc chống trầm cảm mạnh, có tác dụng cải thiện tính liên tục của giấc ngủ và là một lựa chọn thích hợp ở những người dễ lạm dụng chất gây nghiện, do thuốc không nằm trong nhóm chất gây nghiện hoặc gây dung nạp thuốc. [57] Trazodon cũng được sử dụng kết hợp với thuốc chống trầm cảm kích thích như một số SSRI và bupropion ở bệnh nhân trầm cảm bị mất ngủ. Tác dụng ức chế adrenergic có thể dẫn đến an thần quá mức và hạ huyết áp thế đứng, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Nguy cơ cương đau dương vật kéo dài – một tình trạng đau đớn, cương cứng kéo dài ở nam giới, là rất hiếm gặp. Các thuốc chống trầm cảm khác bao gồm mirtazapin cũng được sử dụng do đặc tính an thần của chúng. Bằng chứng về hiệu quả của các thuốc thuộc nhóm này khi được sử dụng một mình là tương đối yếu và do đó không có tác nhân cụ thể nào được khuyến cáo là tốt hơn so với các tác nhân khác trong cùng nhóm. [58-61]

     Các thuốc kháng histamin

Thuốc kháng histamin có mặt trong nhiều loại thuốc hỗ trợ giấc ngủ không kê đơn (OTC). Các tác nhân này có hiệu quả cho chứng mất ngủ nhẹ; tuy nhiên, tác dụng an thần vào ngày hôm sau có thể là một vấn đề. Thuốc kháng histamin thường gây suy yếu tâm lý và có tác dụng kháng cholinergic. Dung nạp thuốc có thể xảy ra khi sử dụng nhiều lần và bằng chứng về hiệu quả và an toàn của nhóm thuốc này là rất hạn chế. [62]

     Các thuốc điều trị thay thế

Đây là những loại thuốc có bằng chứng khác nhau và chỉ hữu ích trong một số trường hợp cụ thể.

Cây nữ lang (valerian) là một cây lâu năm dường như làm tăng nồng độ GABA trong các nghiên cứu trên động vật, nhưng cơ chế chính xác chưa được biết đến. Cây nữ lang không nên được sử dụng để kiểm soát chứng mất ngủ cấp tính vì tác dụng gây ngủ của nó bị trì hoãn trong 2-4 tuần. Cây nữ lang dường như được dung nạp tốt; tuy nhiên, có thể gây đau đầu và buồn ngủ vào ban ngày [63] và hiện vẫn đang được đánh giá. [64]

Các loại thảo mộc khác được sử dụng để thúc đẩy giấc ngủ bao gồm cỏ long ba (skullcap), hoa lạc tiên, cây anh túc California và bạc hà chanh. [65] Melatonin và l-tryptophan là hai phân tử khác đang được đánh giá để điều trị chứng mất ngủ mạn tính. [66] Hiện tại có rất ít bằng chứng cho việc sử dụng chúng. [67] Indiplon, một chất có ảnh hưởng đến GABA_A khác, gần đây đã được nghiên cứu, [68] và hiện đã không còn được sử dụng do độc tính của nó.

Các loại thuốc được khuyến cáo sử dụng theo mức độ bằng chứng lâm sàng được tóm tắt trong Bảng 3.

Bảng 3: Tóm tắt bằng chứng lâm sàng về sử dụng thuốc trong điều trị

Tác nhân	Liều khuyến cáo	Chú ý
Cấp độ A: Mức độ bằng chứng cao nhất: Lựa chọn đầu tay
Zopiclon	3,75-7,5 mg	Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm buồn ngủ, chóng mặt, quên thuận chiều, gặp ác mộng, mờ mắt và tim đập nhanh.
Zaleplon	5-10 mg	Các tác dụng phụ bao gồm đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ và buồn nôn.
Temazepam/ quazepam	10-30 mg	Có tỷ lệ tác dụng phụ lớn nhất bao gồm sự phụ thuộc thuốc và triệu chứng tương tự triệu chứng gặp phải vào buổi sáng sau khi say.
Cấp độ B: Mức độ bằng chứng trung bình – Lựa chọn thứ hai.
Amitriptylin	10-50 mg	Ở liều thấp, tác dụng kháng cholinergic hiếm gặp.
Thuốc kháng histamin	Thuốc không kê đơn	Tác dụng an thần và dung nạp thuốc là những vấn đề chính.
Cấp độ C: Mức độ bằng chứng thấp nhất – bằng chứng thay đổi và không đầy đủ
Cây Nữ Lang	400-900 mg	Có thể gây đau đầu và buồn ngủ ban ngày.
Ramelteon	8 mg	Được phê duyệt cho chứng mất ngủ mạn tính ở người cao tuổi.
Melatonin	1-5 mg	Các thuốc thử nghiệm vẫn đang được đánh giá.
l-tryptophan	0,5-2 mg
Indiplon	10-20 mg

 

     Kết luận

Tỷ lệ hiện mắc của chứng mất ngủ mạn tính là khá cao, nhưng vẫn chưa được chẩn đoán đầy đủ. Điều bắt buộc là phải nhận biết được bệnh vì nó có thể dẫn đến việc tăng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, giảm chất lượng cuộc sống và các mối quan hệ xã hội, và suy giảm về trí nhớ, tâm trạng và chức năng nhận thức. Các chiến lược quản lý ủng hộ sự kết hợp giữa liệu pháp nhận thức/ hành vi và sử dụng thuốc ngắn hạn với các thuốc ngủ không chứa benzodiazepin là lựa chọn đầu tay. Dựa trên các khuyến cáo, một sơ đồ cây điều trị được đề xuất như sau:

Bước 1: Đánh giá các lựa chọn điều trị chứng mất ngủ (chi phí, ưu tiên, sẵn có).

Bước 2: Tối ưu hóa điều trị các rối loạn kèm theo.

Bước 3: Bắt đầu điều trị bằng liệu pháp hành vi nhận thức có/ không có liệu pháp thư giãn.

Bước 4: Nếu không có tác dụng, hãy xem xét một phương thức điều trị khác – Loại 2.

Bước 5: Nếu vẫn không cải thiện, hãy xem xét một phương thức điều trị khác – Loại 3.

Bước 6: Nếu vẫn không cải thiện, hãy đánh giá lại đặc biệt đối với các rối loạn tiềm ẩn hoặc mắc kèm.

Bước 7: Xem xét lại chẩn đoán.

Bước 8: Kết hợp với sử dụng thuốc – lựa chọn đầu tay: zaleplon/ zopiclon/ temazepam/ quazepam.

Bước 9: Kết hợp với sử dụng thuốc – lựa chọn thứ hai: amitriptylin/ thuốc kháng histamin.

Bước 10: Thử các liệu pháp thay thế như cây nữ lang/ ramelteon/ melatonin.

 

     Tài liệu tham khảo

1. Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH. Insomnia and its treatment. Prevalence and correlates. Arch Gen Psychiatry 1985;42:225-32.
2. Carney PR, Berry RB, Geyer JD. Insomnia: Causes and treatment. Clinical Sleep Disorders. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2005. p. 157-91.
3. Ancoli-Israel S, Roth T. Characteristics of insomnia in the United States: Results of the 1991 National Sleep Foundation Survey. I. Sleep 1999;22:S347-53.
4. Roth T. New developments for treating sleep disorders. J Clin Psychiatry 2001;62:3-4.
5. Dollander M. Etiology of adult insomnia. Encephale 2002;28: 493-502.
6. Hohagen F, Rink K, Käppler C, Schramm E, Rieman D, Weyerer S, et al. Prevalence and treatment of insomnia in general practice: A longitudinal study. Eur Arch Psych Clin Neurosc 1993;242:325-36.
7. Riedel BW, Durrence HH, Lichstein KL, Taylor DJ, Bush AJ. The relation between smoking and sleep: The infl uence of smoking level, health, and psychological variables. Behav Sleep Med 2004;2:63-78.
8. Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, Bialy L, Tubman M, Ospina M, et al. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005;125:1-10.
9. Benca RM. Diagnosis and treatment of chronic insomnia: A review. Psychiatr Serv 2005;56:332-43.
10. Franzen PL, Buysse DJ. Sleep disturbances and depression: Risk relationships for subsequent depression and therapeutic implications. Dialogues Clin Neurosci 2008;10:473-81
11. Morin CM, LeBlanc M, Daley M, Gregoire JP, Merette C. Epidemiology of insomnia: Prevalence, self-help treatments, consul tations, and determinants of help-seeking behaviors. Sleep Med 2006;7: 123-30.
12. Leger D, Guilleminault C, Bader G, Levy E, Paillard M. Medical and socio-professional impact of insomnia. Sleep 2002;25:625-9.
13. Léger D, Massuel MA, Metlaine A; SISYPHE Study Group. Professional correlates of insomnia. Sleep 2006;29:171-8.
14. Taylor DJ, Lichstein KL, Durrence HH. Insomnia as a health risk factor. Behav Sleep Med 2003;1:227-47.
15. National Institute for Clinical Excellence (NICE) guidelines Manual-Chapter 7: Reviewing and grading the evidence (2007). Available from: http://www.nice.org.uk [last cited on 2009 Nov 21].
16. Rajput V, Bromley SM. Chronic insomnia: A practical review. Am Fam Physician 1999;60:1431-8; discussion 1441-2.
17. Sateia MJ, Nowell PD. Insomnia. Lancet 2004;364:1959-73.
18. Gillin JC. Psychiatric disorder. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principle and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000.
19. Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD, Lichstein KL, Morin CM. Recommendations for a standard research assessment of insomnia. Sleep 2006;29:1155-73.
20. Insomnia: Assessment and management in primary care. National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on Insomnia. Am Fam Physician 1999;59:3029-38.
21. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5.
22. Krystal AD, Edinger JD, Wohlgemuth WK, Marsh GR. NREM sleep EEG frequency spectral correlates of sleep complaints in primary insomnia subtypes. Sleep 2002;25:630-40.
23. Todd Arnedt J, Conroy D, Aloia M. Evaluation of insomnia patients. Sleep Med Clin 2006;1:319-32.
24. Perlis ML, Merica H, Smith MT, Giles DE. Beta EEG activity and insomnia. Sleep Med Rev 2001;5:363-74.
25. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Text Revision (DSM IV TR). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000.
26. American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual, ICSD-2. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005.
27. Chesson AL Jr, Anderson WM, Littner M, Davila D, Hartse K, Johnson S, et al. Practice parameters for the non-pharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medi cine. Sleep 1999;22:1128-33.
28. Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999;22:1134-56.
29. Bootzin RR, Epstein D, Wood JM. Stimulus control instructions. In: Hauri P, editor. Case studies in insomnia. New York: Plenum Press; 1991. p. 19-28.
30. Joshi S. Nonpharmacologic therapy for insomnia in the elderly. Clin Geriatr Med 2008;24:107-19.
31. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological interventions for insomnia: A meta-analysis of treatment effi cacy. Am J Psychiatry 1994;151:1172–80.
32. Murtagh DR, Greenwood KM. Identifying effective psychological treatments for insomnia: A meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1995;63:79-89.
33. Lichstein KL. Relaxation. In K. L. Lichstein & C. M. Morin (Eds.), Treatment of late-life insomniae. Thousand Oaks, CA: Sage.; 2000. p. 297-319.
34. Engle-Friedman M, Bootzin RR, Hazlewood L, Tsao C. An evaluation of behavioral treatments for insomnia in the older adult. J Clin Psychol 1992;48:77-90.
35. Morin CM, Kowatch RA, Barry T, Walton E. Cognitive-behavior therapy for late-life insomnia. J Consult Clin Psychol 1993;61: 137-46.
36. Hauri P, Linde S. No more sleepless nights. New York: John Wiley and Sons; 1990.
37. Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr Clin North Am 1987;10:541-53.
38. Lacks P, Rotert M. Knowledge and practice of sleep hygiene techniques in insomniacs and good sleepers. Behav Res Ther 1986;24:365-8.
39. Pallesen S, Nordhus IH, Kvale G. Non-pharmacological interventions for insomnia in older adults: A meta-analysis of treatment efficacy. Psychother Theory Res Pract Train 1998;35:472-81.
40. Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their effi cacy in middleaged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol 2006;25:3-14.
41. Montgomery P, Dennis J. A systematic review of nonpharmacological therapies for sleep problems in later life. Sleep Med Rev 2004;8:47-62.
42. Riemann D, Perlis ML. The treatments of chronic insomnia: A review of benzodiazepine receptor agonists and psychological and behavioral therapies. Sleep Med Rev 2009;13:205-14.
43. Kupfer DJ, Reynolds CF 3rd. Management of insomnia. N Engl J Med 1997;336:341-6.
44. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 2008;4:487-504.
45. Lader M. Benzodiazepines: A risk benefi t profi le. CNS Drugs 1994;1:377-8.
46. Lemmer B. The sleep-wake cycle and sleeping pills. Physiol Behav 2007;90:285-93.
47. Holm KJ, Goa KL. Zolpidem: An update of its pharmacology, therapeutic efficacy and tolerability in the treatment of insomnia. Drugs 2000;59:865-89.
48. Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the elderly: Cause, approach, and treatment. Am J Med 2006;119:463-9.
49. Halas CJ. Eszopiclone. Am J Health Syst Pharm 2006;63:41-8.
50. Kripke DF. Who should sponsor sleep disorders pharmaceutical trials? J Clin Sleep Med 2007;3:671-3.
51. Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Ramelteon (TAK-375), a selective MT1/MT2-receptor agonist, reduces latency to persistant sleep in a model of transient insomnia related to a novel sleep environment. Sleep 2005;28:303-7.
52. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Metaanalysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000;162:225-33.
53. Holbrook A, Crowther R, Lotter A, Endeshaw Y. The role of ben zodiazepines in the treatment of insomnia: Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. J Am Geriatr Soc 2001;49:824-6.
54. Erman M, Seiden D, Zammit G, Sainati S, Zhang J. An efficacy, safety, and dose-response study of Ramelteon in patients with chronic primary insomnia. Sleep Med 2006;7:17-24.
55. Barbera J, Shapiro C. Benefi t-risk assessment of zaleplon in the treatment of insomnia. Drug Saf 2005;28:301-18.
56. Winokur A, Reynolds CF. The effects of antidepressants on sleep physiology. Prim Psych 1994;1:22-7.
57. Tariq SH, Pulisetty S. Pharmacotherapy for insomnia. Clin Geriatr Med 2008;24:93-105.
58. Mendelson WB. A review of the evidence for the effi cacy and safety of trazodone in insomnia. J Clin Psychiatry 2005;66:469-76.
59. Winokur A, DeMartinis NA 3rd, McNally DP, Gary EM, Cormier JL, Gary KA. Comparative effects of mirtazapine and fluoxetine on sleep physiology measures in patients with major depression and insomnia. J Clin Psychiatry 2003;64:1224-9.
60. Riemann D, Voderholzer U, Cohrs S, Rodenbeck A, Hajak G, Rüther E, et al. Trimipramine in pri mary insomnia: Results of a polysomnographic double-blind con trolled study. Pharmacopsychiatry 2002;35:165-74.
61. Hajak G, Rodenbeck A, Voderholzer U, Riemann D, Cohrs S, Hohagen F, et al. Doxepin in the treat ment of primary insomnia: A placebo-controlled, double-blind, polysomnographic study. J Clin Psychiatry 2001;62:453-63.
62. Morin CM, Koetter U, Bastien C, Ware JC, Wooten V. Vale rianhops combination and diphenhydramine for treating in somnia: A randomized placebo-controlled clinical trial. Sleep 2005;28: 1465-71.
63. Donath F, Quispe S, Diefenbach K, Maurer A, Fietze I, Roots I. Critical evaluation of the effect of valerian extract on sleep structure and sleep quality. Pharmacopsychiatry 2000;33:47-53.
64. Bent S, Padula A, Moore D, Patterson M, Mehling W. Valerian for sleep: A systematic review and meta-analysis. Am J Med 2006;119:1005-12.
65. Schultz V, Hansel R, Tyler VE. Restless and sleep disturbances. In: Schultz V, Hansel R, Tyler VE. Rational Phytotherapy: A Physician’s Guide to Herbal Medicine. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag; 1998. p. 73-88.
66. Meolie AL, Rosen C, Kristo D, Kohrman M, Gooneratne N, Aguillard RN, et al. Oral nonprescription treatment for insomnia: An evaluation of products with limited evidence. J Clin Sleep Med 2005;1:173-87.
67. Brzezinski A, Vangel MG, Wurtman RJ, Norrie G, Zhdanova I, Ben-Shushan A, et al. Effects of exogenous melatonin on sleep: A meta-analysis. Sleep Med Rev 2005;9:41-50.
68. Farber R, Scharf MB, Black J, Landin R. Long-term nightly treatment with indiplon in adults with chronic insomnia: Results of a double-blind, placebo-controlled, 3-month study. Neurology 2006;66:A9.