Chẩn đoán và kiểm soát viêm phổi bệnh viện ở người cao tuổi

Dịch: SVD4. Nguyễn Cao Quỳnh Anh – Đại học Dược Hà Nội 

Hiệu đính: Ds. Phạm Thị Thuỳ An

Nguồn: https://www.pharmaceutical-journal.com/learning/cpd-article/diagnosis-and-management-of-hospital-acquired-pneumonia-in-older-adults/20204336.cpdarticle?fbclid=IwAR0j7vMslfQzAhTIiljyG92e5MjrWwzvxFZ5P3nXKq6cxU54RSqHsYvGePU 

Viêm phổi bệnh viện làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân và liên quan đến tỉ lệ tử vong cao, đặc biệt ở người già. Các dược sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cần biết cách để chẩn đoán và quản lý căn bệnh này, đồng thời nhận thức được lỗ hổng hệ thống dữ liệu dựa trên bằng chứng.

Nguồn: Eye of Science / Thư viện ảnh khoa học

Kính hiển vi điện tử quét màu (SEM) của một phần qua phổi, cho thấy nhiều phế nang (hốc), phế quản (màu xanh, trung tâm bên trái), động mạch (đỏ, trung tâm bên phải) và mô liên kết (màu xám)

Nguyên nhân gây ra viêm phổi thường do nhiễm vi khuẩn hoặc virus. Hiện nay, viêm phổi đang là gánh nặng lớn về y tế và kinh tế vì chúng là nguyên nhân gây bệnh và tử vong thường gặp nhất trên toàn thế giới, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, trẻ em và người già.

Viêm phổi nói chung có thể được định nghĩa bao gồm viêm phổi cộng đồng (bị nhiễm ở ngoài bệnh viện hoặc cơ sở y tế) và viêm phổi bệnh viện (bị nhiễm sau 48 giờ nhập viện). Nguyên nhân gây bệnh có thể do virus; vi khuẩn không điển hình (vi khuẩn không thuộc Gram (-) hay Gram (+)), bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella pneumophila; và nấm. Viêm phổi bệnh viện (Hospital acquired pneumonia – HAP), mặc dù mắc phải tại bệnh viện nhưng được xem là khác biệt với viêm phổi do thở máy (Ventilator associated pneumonia – VAP). Xu hướng già hóa dân số ngày càng tăng, đồng nghĩa với việc một tỉ lệ lớn hơn người bệnh sẽ phải điều trị bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp, dẫn tới tăng gánh nặng xã hội của căn bệnh này. HAP làm tăng thời gian điều trị nội trú của bệnh nhân và đã được đánh giá là nguyên nhân gây  tử vong ở 1/3 đến một nửa số bệnh nhân mắc bệnh.

Bài viết này sẽ tập trung vào vấn đề chẩn đoán và quản lý HAP ở người lớn tuổi, nhằm hỗ trợ các dược sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe trong lĩnh vực này.

Bệnh học và dịch tễ học

Tác nhân gây HAP cũng như các bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp khác rất rộng và không ngừng gia tăng. Các tác nhân mới vẫn liên tục được xác định. Tuy nhiên, thường là khó khăn cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe để xác định tác nhân gây bệnh do đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân có thể bị thay đổi bởi thuốc điều trị cũng như các bệnh lý khác. Ngay cả khi các xét nghiệm vi sinh được thực hiện đầy đủ, thì tác nhân gây bệnh hiện nay cũng chỉ có thể xác định được trong khoảng 30 -70% các trường hợp. Bệnh gây ra bởi vi-rút và nấm rất hiếm, nhưng hệ lụy do chúng mang lại tương đối cao tùy theo hoàn cảnh cụ thể, chẳng hạn như trong bùng phát dịch cúm.

Vi khuẩn, như Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influenzae, là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra HAP. Trong khi Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Serratia marcescens và Proteus spp. là nguyên nhân phổ biến gây ra HAP khi thời gian nằm viện kéo dài. HAP theo ước tính làm tăng số ngày nằm viện từ 7 đến 9 ngày. Ngoài ra khi thời gian nằm viện kéo dài, dường như là cơ hội cho các vi khuẩn đa kháng thuốc trở thành tác nhân gây nhiễm trùng, điều này càng dẫn tới tăng tỉ lệ tử vong. Hơn nữa đã có báo cáo rằng cứ 1000 bệnh nhân nhập viện thì có 5- 10 bệnh nhân trong số đó tiến triển thành HAP.

Các yếu tố nguy cơ                                                          

Đã từng sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch (được hiểu là đã sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó) là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với HAP gây ra do Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) hoặc P. Aeruginosa.

Các yếu tố nguy cơ khác đối với HAP gây ra do P. aeruginosa bao gồm: tiền sử mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), bệnh nhân nhiễm P. aeruginosa mạn tính và trước đó đã sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem, cephalosporin phổ rộng hoặc fluoroquinolon.

Lão hóa dẫn đến giảm độ đàn hồi của phổi và cơ hô hấp (cả thở vào và thở ra); do đó, bệnh nhân lớn tuổi có thể phải gắng sức để  thực hiện hô hấp có hiệu quả, điều này là nguyên nhân dẫn đến họ dễ bị nhiễm trùng đường hô hấp. Sự gia tăng các biến chứng kèm theo ở người già cũng là yếu tố cộng hưởng dẫn tới suy giảm hệ miễn dịch. Thêm vào đó, suy giảm các cơ quan chức năng, suy giảm thần kinh, thiếu dinh dưỡng và bệnh thiếu albumin huyết cũng đóng vai trò là các yếu tố nguy cơ phát triển HAP. Vai trò của dấu hiệu phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, dị động rất kém, nghe phổi rì rào phế nang mất, không còn nghe thấy tiếng ran) ngày càng được công nhận trong sinh lý bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới ở bệnh nhân lớn tuổi và nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt.

Các yếu tố nguy cơ khác góp phần vào sự phát triển của HAP  được trình bày trong bảng 1: “Các yếu tố nguy cơ đối với viêm phổi mắc phải tại bệnh viện’’

Photoguide: Kỹ thuật hình ảnh để chẩn đoán viêm phổi

Nguồn: Pr Michel Brauner / ISM / Thư viện ảnh khoa học

A: X-quang phía trước phổi của một người đàn ông 53 tuổi, cho thấy tổn thương một phần của thùy trên phổi phải (phía trên bên trái) do viêm phổi bởi vi khuẩn

B: Chụp cắt lớp vi tính màu (CT) phía trước của một phần qua ngực của một bệnh nhân nam 60 tuổi bị viêm phổi do phế cầu ảnh hưởng đến thùy trên phổi phải (trái)

Cần lưu ý rằng chất lượng của X quang đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân bị nghi ngờ viêm phổi. Bệnh nhân lớn tuổi có thể sẽ khó khăn trong việc thở vào /thở ra hết sức hoặc giữ tư thế ở vị trí theo yêu cầu khi chụp nhằm thu được hình ảnh rõ nét. Mặc dù vẫn có những sai khác về khoảng thời gian giữa thời điểm khởi phát các triệu chứng lâm sàng với thời điểm mà dấu hiệu của một diễn biếnbất thường có thể quan sát được trên X quang, nhưng phần lớn sự xâm nhập đều thể hiện trong vòng 12 giờ. Do đó, c bệnh nhân HAP có thể khởi phát các triệu chứng của viêm phổi trong vòng vài giờ trong khi chưa hề xuất hiện các dấu hiệu bất thường trên phim X quang; ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, thời gian để phát hiện bất thường X quang thậm chí có thể bị trì hoãn. Điều quan trọng cần lưu ý là trong nhóm bệnh nhân này, các mẫu chụp X quang thay đổi theo tình trạng miễn dịch.

Kiểm tra hình ảnh nên đi kèm với kiến thức về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, mức độ khó thở, khả năng khuếch tán CO2 của phổi, số lượng tế bào CD4 +,  sốt, ho (cho dù đó là ho có chủ  đích), và các triệu chứng mạn tính.

Nhìn chung, X quang phổi phế quản là một chỉ định phổ biến nhất cho HAP. Viêm phổi hít luôn là một chẩn đoán thay thế và nên được nghi ngờ nếu dấu hiệu viêm phổi thể hiện ở phần dưới  nhất và sau phổi. Trong trường hợp không có thông tin lâm sàng, các chuyên gia X quang không thể phân biệt chính xác giữa viêm phổi và các bệnh phổi khác . Thông tin lâm sàng giúp bổ trợ, tăng độ chính xác của chẩn đoán X quang.

Viêm phổi có thể tồn tại mà không có các dấu hiệu hiện điển hình của sự thâm nhập phổi trên X-quang ngực. Chụp cắt lớp vi tính (CT) nhạy hơn trong việc phát hiện những bất thường và có thể  phát hiện viêm phổi sớm hơn so với X quang thông thường. CT và chẩn đoán xâm lấn được cân nhắc trong trường hợp thất bại điều trị hoặc vị trí tổn thương ở  không thể phát hiện trên phim X-quang. Phương pháp miễn dịch được áp dụng cho các trường hợp chẩn đoán còn nghi ngại, đặc biệt khi X quang ngực bình thường ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng mức độ nghi ngờ cao bị viêm phổi, hoặc những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tức là những trường hợp mà chẩn đoán sớm viêm phổi mang tính quyết định đến hiệu quả điều trị.

Nuôi cấy và phương pháp xâm lấn

Cấy dịch đờm là cực kỳ khó khăn. Kết quả nuôi cấy thu được thường kém chính xác vìdịch nuôi cấy thường bị ảnh hưởng bởi vi sinh vật thuộc đường hô hấp trên. Do đó, không phải tất cả các sinh vật phân lập từ dịch tiết đờm đều được coi là tác nhân gây bệnh và yêu cầu được điều trị; bác sĩ cần được giải thích bằng cách sử dụng hình ảnh lâm sàng đầy đủ và, nếu cần thiết, trao đổi với các chuyên gia vi sinh. Bệnh nhân lớn tuổi thường không thể ho hoặc khạc đờm. Do đó, cách tiếp cận này về cơ bản là không đạt hiệu quả điều trị và tính kinh tế. Mặc dù nuôi cấy, phân lập sinh vật là hữu ích để hướng dẫn điều trị, nhưng không cần thiết để chẩn đoán HAP.

Các nghiên cứu sâu hơn, chẳng hạn như sinh thiết, chỉ nên được xem xét cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu, nhằm xác định sinh vật gây bệnh để lựa chọn  phương pháp điều trị thích hợp

Việc sử dụng các thủ thuật xâm lấn, như soi phế quản để xác định tác nhân gây bệnh tiềm ẩn, thường xuyên bị hạn chế và có thể có nguy cơ cao, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, những người bị suy giảm miễn dịch và/hoặc có rối loạn đông máu.

Điều trị

Chẩn đoán xác định HAP là khó khăn. Bệnh nhân càng lớn tuổi, thể trạng càngyếu, thì càng gặp nhiều khó khăn về điều trị hơn. Tình trạng chức năng các cơ quan, thời gian nhập viện và bệnh lý mắc kèm  là những yếu tố phức tạp và khó khăn trong việc điều trị ở những bệnh nhân này. Nếu  kết quả vi sinh dương tính, nó có thể không ảnh hưởng đến phác đồ cũng như kết quả điều trị, chính điều này làm dấy lên câu hỏi liệu cấy khuẩn cólàm tăng nguy cơ về chi phí và phơi nhiễm cho bệnh nhân từ các bước được sử dụng để lấy mẫu. Đó là lý do cho việc  phương pháp điều trị theo kinh nghiệm ngày càng được áp dụng phổ biến Điều trị theo kinh nghiệm nên dựa trên các mô hình và khuyến nghị kháng thuốc của địa phương. Có một số loại thuốc kháng sinh không còn được coi là liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm thích hợp cho bệnh nhân HAP, vì những thay đổi đáng kể về tính nhạy cảm của tác nhân gây bệnh đã được ghi nhận ở hầu hết các bệnh viện ở Anh. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho bệnh nhân HAP cũng nên dựa trên thời gian nằm viện, yếu tố cá thể, bệnh mắc kèm và lịch sử điều trị kháng sinh gần đây. Tương tự, liệu pháp tối ưu nên được xác định bằng kết quả thử nghiệm về nuôi cấy và tính nhạy cảm, nếu có thể, nhưng không nên trì hoãn điều trị vì điều này dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và  tử vong.

Có rất nhiều hạn chế về chất lượng của các bằng chứng sẵn có để hỗ trợ các phương pháp tiếp cận lựa chọn kháng sinh trong HAP. Rất ít nghiên cứu đã so sánh nhiều hơn hai lựa chọn điều trị. Trong khi đó, nếu có thể, đơn trị liệu nên được sử dụng. Điều này sẽ hạn chế các phản ứng và tác dụng  bất lợi của thuốc mà bệnh nhân có thể gặp phải. Liệu pháp kết hợp được áp dụng khi cần ngăn ngừa kháng thuốc.

Các yếu tố nguy cơ cần được xem xét khi quyết định kháng sinh điều trị khởi đầu. Với bệnh nhân HAP được điều trị theo kinh nghiệm, cần phải kê đơn kháng sinh có hoạt tính chống lại S. aureus, như piperacillin/tazobactam, ceftazidime hoặc meropenem. Nếu có các yếu tố nguy cơ đối với MRSA, nên bổ sung thêm teicoplanin hoặc vancomycin. Nếu có các yếu tố nguy cơ đối với P. aeruginosa , nên bổ sung các kháng sinh đặc hiệu. Các yếu tố cá thể cụ thể, chẳng hạn như tình trạng dị ứng, nên được xem xét khi quyết định phác đồ điều trị.

Chức năng thận cũng phải được xem xét bởi vì nhiều loại thuốc kháng sinh được đào thải chủ yếu qua thận. Điều chỉnh liều  tùy thuộc vào mức độ suy thận. Hướng dẫn địa phương, ý kiến chuyên gia và đặc tính của thuốc nên được bàn bạc để đưa ra lời khuyên về liều lượng và khoảng cách đưa liều.

Thông thường, khoảng thời gian từ 5 đến 7 ngày đã được sử dụng để điều trị nhiễm trùng. Tăng cường sử dụng cũng như tăng thời gian điều trị kháng sinh làm tăng thêm tính kháng thuốc của vi khuẩn. Các hướng dẫn của Viện Y tế và Chăm sóc chất lượng cao (NICE) đề nghị một đợt điều trị kháng sinh từ 5 đến 10 ngày cho bệnh nhân HAP và liệu pháp kháng sinh nên được sử dụng càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán, và chắc chắn trong vòng bốn giờ.

Tuy nhiên, bệnh nhân cần được điều trị trong khoảng thời gian cần thiết để giải quyết tình trạng nhiễm trùng. Trong quá trình điều trị không cần chụp X quang để xác định điều trị thành công hay chưa. Chụp X quang được chỉ định trong trường hợp điều trị thất bại, có thể do biến chứng (ví dụ như nhiễm trùng huyết), chẩn đoán hoặc điều trị sai tác nhân gây bệnh.

Phương pháp điều trị ban đầu cho HAP thường là đường tiêm. Bệnh nhân có thể chuyển sang điều trị bằng đường uống khi tình trạng lâm sàng đã cải thiện. Cần tham khảo hướng dẫn điều trị cơ sở cũng như tham vấn ý kiên chuyên gia (ví dụ như các cố vấn vi sinh vật học, nhà nghiên cứu về bệnh truyền nhiễm, các dược sĩ nghiên cứu về kháng sinh) để  tìm ra các thuốc đường uống phù hợp để chuyển đổi cho bệnh nhân. Sự thay đổi thuận tiện này giảm thiểu được khả năng tiếp xúc và mắc phải các nhiễm khuẩn bệnh viện, bội nhiễm và hiệu quả cả về mặt kinh tế.

Vật lý trị liệu

Vật lý trị liệu lồng ngực thường được sử dụng ở bệnh nhân HAP. Nó có thể có giá trị cho bệnh nhân và thích hợp là lựa chọn để điều trị bổ trợ. Tuy nhiên, chưa có dữ liệu về tính hiệu quả của nó.

Phòng ngừa

Kiểm soát nhiễm trùng là điều quan trọng trong việc ngăn ngừa HAP, ví dụ vệ sinh tay tốt cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể giúp ngăn ngừa sự lây truyền các tác nhân gây bệnh đa kháng. (Xem tại Bảng 3: ‘Vệ sinh tay’).

Bảng 3. Vệ sinh tay

Tóm tắt

Việc chẩn đoán HAP ở người cao tuổi là khó khăn, và các tiêu chí được sử dụng để theo dõi dựa trên kết quả lâm sàng: sốt, ho và đờm mủ kết hợp với X-quang ngực. Mỗi bệnh nhân cần được đánh giá riêng để xác định nguyên nhân có khả năng nhất, dựa trên cả thể trạng và tiền sử của bệnh nhân. Điều trị nên được định hướng bởi các hướng dẫn thực hành tại cơ sở, kháng sinh đồ và các yếu tố sinh lý của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator associated pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61–111. doi: 10.1093/cid/ciw353
2. Masterton RG, Galloway A, French G et al. Guidelines for the management of hospitalacquired pneumonia in the UK: report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2008;62:5–34. doi: 10.1093/jac/dkn162
3. Koivula I, Sten M & Makela PH. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994;96:313–320. doi: 10.1016/0002-9343(94)90060-4
4. Bowton DL & Bass DA. Community-acquired pneumonia: the clinical dilemma. J Thorac Imaging 1991;3:1–5. doi: 10.1097/00005382-199107000-00003
5. Fein A. Pneumonia in the elderly: overview of diagnostic and therapeutic approaches. Clin Infect Dis 1999;28:726–729. doi: 10.1086/515218
6. Kapila R, Lintz DI, Tecson FT et al. A nosocomial outbreak of influenza A. Chest 1977;71(5):576–579. doi: 10.1378/chest.71.5.576
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Clinical guideline [CG191]. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg191/documents/pneumonia-final-scope2 (accessed February 2018)
8. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. 1997. Available at: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00045365.htm (accessed February 2018)
9. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with communityacquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418–1426. doi: 10.1164/ajrccm/148.5.1418
10. Chastre J, Fagon JY, Soler P et al. Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in intubated patients undergoing ventilation: comparison of the usefulness of bronchoalveolar lavage and the protected specimen brush. Am J Med 1988;85:499–506. doi: 10.1016/S0002-9343(88)80085-8 29/10/2018 Diagnosis and management of hospital-acquired pneumonia in older adults | CPD article | Pharmaceutical Journal https://www.pharmaceutical-journal.com/%e2%80%a6/20204336.cpdarticle?fbclid=IwAR3zcnE0EVP4-ERMgZodVCgW6je7WbSH5jJGs6XOxfr… 12/14
11. Levy M, Dromer F, Brion N et al. Community-acquired pneumonia: importance of initial noninvasive bacteriologic and radiolographic investigations. Chest 1988;92:43–48. doi: 10.1378/chest.93.1.43
12. Spencer H (1985) Pathology of the lung, 4th edn. Pergamon Press, Oxford, UK
13. Lipchik RJ & Kuzo RS. Nosocomial pneumonia. Radiol Clin North Am 1996;34:47– 58. PMID: 8539353
14. Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms. Eur Respir J 2001;18:196–208. doi: 10.1183/09031936.01.00213501
15. Strain DS, Kinasewitz GT, Vereen LE & George RB. Value of routine daily chest X-rays in the medical intensive care unit. Crit Care Med 1985;13:534–536. doi: 10.1097/00003246198507000-00004
16. Fein A & Niederman M. Severe pneumonia in the elderly. Clin Geriatr Med 1994;10:121– 143. PMID: 8168019
17. Metlay JP, Kapoor WN & Fine MJ. Does this patient have community acquired pneumonia? J Am Med Assoc 1997;278:1440–1441. PMID: 9356004
18. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Available at: https://www.nice.org.uk/researchrecommendation/use-of-biomarkers-to-diagnose-and-initiatetreatment-what-is-the-clinical-and-cost-effectiveness-of-procalcitonin-pct-point-of-care-tests-atinitial-triage-for-diagnosis-of-serious-infection-and-the-initiation-of-appropriate-antibiotictherapy (accessed February 2018)
19. West M, Boulanger BR, Fogarty C et al. Levofloxacin compared with imipenem/cilastatin followed by ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: a multicenter, prospective, randomized, open-label study. Clin Ther 2003;25:485–506. doi: 10.1016/S01492918(03)80091-7
20. Herold CJ & Sailer JG. Community-acquired and nosocomial pneumonia. Eur Radiol Suppl 2004;14:E2. doi: 10.1007/s00330-003-2162-7
21. Bruns AH, Oosterheert JJ, El Moussaoui R et al. Pneumonia recovery: discrepancies in perspectives of the radiologist, physician and patient. J Gen Intern Med 2010;25(3):203–206. doi: 10.1007/s11606-009-1182-7
22. Mittl RL, Schwab RJ, Duchin JS et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630–635. doi: 10.1164/ajrccm.149.3.8118630
23. Israel HL, Weiss W, Eisenberg GM et al. Delayed resolution of pneumonias. Med Clin North Am 1956;40:1291–1303. doi: 10.1016/S0025-7125(16)34506-0
24. Zornoza J, Goldman AM, Wallace S et al. Radiologic features of Gram-negative pneumonias in the neutropenic patient. Am J Roentgenol 1976;127:989–996. doi: 10.2214/ajr.127.6.989
25. Donowitz GR, Harman C, Pope T et al. The role of the chest roentgenogram in febrile neutropenic patients. Arch Intern Med 1991;151:701–704. doi: 10.1001/archinte.1991.00400040053012 29/10/2018 Diagnosis and management of hospital-acquired pneumonia in older adults | CPD article | Pharmaceutical Journal https://www.pharmaceutical-journal.com/%e2%80%a6/20204336.cpdarticle?fbclid=IwAR3zcnE0EVP4-ERMgZodVCgW6je7WbSH5jJGs6XOxfr… 13/14
26. Strain DS, Kinasewitz GT, Vereen LE & George RB. Value of routine daily chest X-rays in the medical intensive care unit. Crit Care Med 1985;13:534–536. doi: 10.1097/00003246198507000-00004
27. Primack SL & Müller NL. HRCT in acute diffuse lung disease in the immunocompromised patient. Radiol Clin North Am 1994;32:731–744. PMID: 8022977
28. Bartlett RC & Melnick A. Usefulness of Gram stain and routine and quantitative culture of sputum in patients with and without acute respiratory infection. Conn Med 1970;34:347–351. PMID: 4194107
29. Woodhead MA, MacFarlane JT, McCracken JS et al. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet 1987;21:671–674. doi: 10.1016/S01406736(87)90430-2
30. Conces DJ, Clark SA, Tarver RD & Schwenk CR. Transthoracic-aspiration needle biopsy: value in the diagnosis of pulmonary infections. Am J Roentgenol 1989;152(1):31–34. doi: 10.2214/ajr.152.1.31
31. Sanchez-Nieto JM, Torres A, Garcia-Corboda F et al. Impact of invasive and noninvasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 1998;157:371–376. doi: 10.1164/ajrccm.157.2.97-02039
32. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator associated pneumonia. Chest 1997;111:676–685. doi: 10.1378/chest.111.3.676
33. Iregui M, Ward S, Sherman G et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator associated pneumonia. Chest 2002;122:262–268. doi: 10.1378/chest.122.1.262
34. Jethwa S. Principles of initiating antimicrobial therapy and empiric prescribing. Clin Pharm 2016;8(8). doi: 10.1211/CP.2016.2020150