Tháng Mười Hai 12, 2017

Hướng dẫn điều trị chống buồn nôn và nôn do hóa trị liệu

Dịch: SVD4. Nguyễn Trần Nhật Trang – ĐH Y Dược Huế

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà

Link: http://theoncologist.alphamedpress.org/content/12/9/1143.long

THÔNG TIN KHÁCH QUAN

Sau khi hoàn thành khóa học này, người đọc có thể:

Giải thích cách phòng nôn tối ưu nhất cho bệnh nhân sử dụng hóa trị trong đó quan tâm đến tiềm năng gây nôn của liệu pháp.
Miêu tả được sự khác nhau giữa nôn cấp và nôn muộn.
Bàn luận về đặc điểm và cách thức sử dụng tối ưu của các thuốc chống nôn khác nhau.

TÓM TẮT

Những người làm lâm sàng nên biết rằng buồn nôn và nôn do hóa trị (chemotherapy-induced nausea and vomiting- CINV) vẫn là một trong những tác dụng không mong muốn đáng lo ngại nhất của hoa trị. Sử dụng đúng thuốc chống nôn, CINV có thể được ngăn chặn ở khoảng 70-80% bệnh nhân. Các hướng dẫn điều trị là các công cụ hữu ích cho phép các bác sĩ áp dụng các nghiên cứu lâm sàng mới nhất vào thực hành như các khuyến cáo điều trị của: Hiệp hội đa Quốc gia về chăm sóc hỗ trợ ung thư (Multinational Association of Supportive Care in Cancer – MASCC), Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology – ASCO) và Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network NCCN). Mặc dù có các hướng dẫn như vậy, tuy nhiên, có những bằng chứng cho thấy việc tuân thủ và thực hiện theo các khuyến cáo điều trị chưa tốt. Bài tổng quan này tập trung đặc biệt vào sự phù hợp và khác biệt của ba hướng dẫn trên. Hơn nữa, các câu hỏi mở và xu hướng trong lĩnh vực chống nôn cũng được bàn luận.

GIỚI THIỆU

Mục tiêu của mỗi liệu pháp chống nôn là loại bỏ buồn nôn và nôn. Hai mươi năm trước, buồn nôn và nôn là những tác dụng phụ thường gặp khi dùng một số loại hóa trị và 20% bệnh nhân có khả năng buộc phải hoãn hoặc từ chối điều trị. Nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu cơ bản 25 năm qua đã dẫn đến cải thiện rõ ràng trong kiểm soát buồn nôn và nôn do hóa trị (CINV). Sự phát triển của thuốc đối kháng thụ thể 5-HT₃ (5-HT₃RAs) đầu những năm 1990 là một trong những cải tiến quan trọng trong nhất hóa trị liệu ở bệnh nhân ung thư. Một nhóm thuốc chống nôn khác, thuốc đối kháng thụ thể neurokinin₁ (NK₁RA) được phát triển gần đây, và thuốc đầu tiên trong nhóm này là aprepitant, đã được cập nhật vào hướng dẫn chống nôn.

PHÂN LOẠI CINV

CINV được chia làm 3 loại: (1) khởi phát cấp tính (chủ yếu liên quan tới serotonin) xảy ra trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi hóa trị; (2) khởi phát chậm (liên quan đến cơ chất P) xảy ra sau 24 giờ hoặc vài ngày ngày sau khi bắt đầu hóa trị; và (3) loại có thể dự đoán trước được thấy ở những bệnh nhân có cơn nôn khởi phát đo kích thích bởi mùi vị, thị giác, suy nghĩ hoặc lo âu thứ cấp do tiền sử đáp ứng kém với tác nhân chống nôn hoặc dùng không đủ liều thuốc dự phòng nôn trong chu kì hóa trị trước đó.

NÔN DO CÁC TÁC NHÂN HÓA TRỊ LIỆU

Tiềm năng gây nôn của các tác nhân hóa trị liệu được sử dụng là yếu tố nguy cơ chính của mức độ nghiêm trọng của CINV. Liên quan đến tiềm năng gây nôn, các tác nhân hóa trị liệu được phân thành 4 nhóm nguy cơ: cao (90%), trung bình (30-90%), thấp (10-30%) và rất thấp (<10%) như đề xuất của cả ba hướng dẫn điều trị (các con số trong dấu ngoặc đơn thể hiện phần trăm bệnh nhân có các đợt nôn khi không được dự phòng nôn). Do đó, thuốc dự phòng nôn được dùng dựa theo tiềm năng gây nôn của hóa trị liệu (Bảng 1). Trong hướng dẫn điều trị của MASCC, tiềm năng gây nôn của các tác nhân hóa trị liệu đường uống được phân loại riêng (Bảng 2). Trong các phân loại sửa đổi (MASCC và NCCN), Etoposide tiêm tĩnh mạch được dán nhãn có tiềm năng gây nôn thấp. Tuy nhiên, Etoposide đường uống được phân vào nhóm có tiềm năng gây nôn trung bình, nghĩa là tỷ lệ gây nôn từ 30-90%. Trong một nghiên cứu được công bố mới đây bởi Einhorn và cộng sự, Etoposide đường uống có vẻ như chỉ có tiềm năng gây nôn thấp. Cũng cần quan tâm đến Imatinib, là thuốc được hướng dẫn điều trị của MASCC và NCCN phân loại vào nhóm tác nhân có tiềm năng gây nôn trung bình, trong khi việc sử dụng thuốc chống nôn hàng ngày không được NCCN khuyến cáo trong trường hợp dùng Imatinib. Các hướng dẫn điều trị của ASCO không đề cập đến bất cứ tác nhân hóa trị đường uống nào trong hệ thống phân loại của họ.

Bảng 1: Nguy cơ gây nôn của các tác nhân hóa trị đường tiêm tĩnh mạch

Cao (nguy cơ nôn >90% nếu không dùng thuốc chống nôn)

Carmustine, BCNU

Cisplatin

Cyclophosphamide (>1,500 mg/m²)

Dacarbazine, DTIC

Dactinomycin, actinomycin D

Lomustine

Mechlorethamine

Pentostatin

Streptozotocin

Trung bình (nguy cơ nôn 30%-90% nếu không dùng thuốc chống nôn)

Altretamine

Carboplatin

Cyclophosphamide (1,500 mg/m²)

Cytarabine (>1 g/m²)

Daunorubicin

Doxorubicin

Epirubicin

Idarubicin

Ifosfamide

Irinotecan

Melphalan

Mitoxantrone (>12 mg/m²)

Oxaliplatin

Temozolomide

Trabectedin

Treosulfan

Thấp (nguy cơ nôn 10%-30% nếu không dùng thuốc chống nôn)

Asparaginase

Bortezomib Cetuximab

Cytarabine (<1 g/m²)

Docetaxel Etoposide

5-Fluorouracil

Gemcitabine

Methotrexate (>100 mg/m²)

Mitoxantrone (<12 mg/m²)

Paclitaxel

Pegasparaginase

Pemetrexed

Teniposide

Thiopeta

Topotecan

Trastuzumab

Rất thấp (nguy cơ nôn <10% nếu không dùng thuốc chống nôn)

Bleomycin

Bevacizumab

Busulfan

Chlorambucil

Cladribine

Cytarabine (<100 mg/m²)

Fludarabine

Hormone

Hydroxyurea

α-, β-, γ- interferon

Melphalan

Mercaptopurine

Methotrexate (<100 mg/m²)

Thioguanine

Vinblastine

Vincristine

Vinorelbine

Bảng 2: Nguy cơ gây nôn của các tác nhân hóa trị đường uống
Cao (nguy cơ nôn >90% nếu không dùng thuốc chống nôn)
Hexamethylmelamine	Procarbazine
Trung bình (nguy cơ nôn 30%-90% nếu không dùng thuốc chống nôn)
Cyclophosphamide Etoposide Imatinib	Temozolomide Vinorelbine
Thấp (nguy cơ nôn 10%-30% nếu không dùng thuốc chống nôn)
Capecitabine	Fludarabine
Rất thấp (nguy cơ nôn <10% nếu không dùng thuốc chống nôn)
Chlorambucil Erlotinib Gefitinib Hydroxyurea L-Phenylalanine mustard	Melphalan Methotrexate Sorafenib Sunitinib 6-Thioguanine

YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN

Các yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh nhân bao gồm: trẻ tuổi, nữ giới, tiền sử uống rượu ít, nôn mửa trong thời kì mang thai, chất lượng cuộc sống suy giảm và đã trải qua hóa trị trước đó cũng được biết là làm tăng nguy cơ CINV. Trong lựa chọn cách dự phòng nôn tối ưu, các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân không ảnh hưởng đến quyết định ban đầu dùng thuốc. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để kiểm chứng tính hữu ích của việc xem xét yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân vào quá trình đưa ra quyết định dùng thuốc. Điều này là có ý nghĩa vì khoảng tiềm năng gây nôn mức độ trung bình là khá rộng (30-90%). Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là có hay không một mô hình như vậy sẽ được áp dụng cho thực hành hàng ngày.

THUỐC CHỐNG NÔN

5-HT₃RAs

Không còn nghi ngờ gì nữa, 5-HT₃RAs cho là thuốc hiệu quả nhất trong dự phòng CINV cấp tính. Các 5-HT₃RAs dường như có thể thay thế nhau. Liều 1 lần/ngày thấp nhất có hiệu quả củamỗi tác nhân nên được sử dụng như theo Bảng 3. Đường uống và đường tiêm tĩnh mạch cho hiệu quả tương tự nhau. Các báo cáo này dựa trên cả ba hướng dẫn điều trị.

Bảng 3: Liều khuyến cáo của thuốc chống nôn
Tác nhân	Đường dùng	Liều khuyến cáo (hàng ngày)
Đối vận 5-HT₃-receptor
Ondansetron	Uống	24 mg (cao),16 mg (trung bình)*
	Tiêm tĩnh mạch	8 mg (0.15 mg/kg)
Granisetron	Uống	2 mg
	Tiêm tĩnh mạch	1 mg (0.01 mg/kg)
Tropisetron	Uống	5 mg
	Tiêm tĩnh mạch	5 mg
Dolasetron	Uống	100 mg
	Tiêm tĩnh mạch	100 mg (1.8 mg/kg)
Palonosetron	Tiêm tĩnh mạch	0.25 mg
Steroids
Dexamethasone	Uống/ Tiêm tĩnh mạch	12 mg (nôn mức độ cao, dùng kèm aprepitant), 20 mg nếu không dùng kèm aprepitant; 8 mg (nôn mức độ trung bình); 8 mg (mức độ cao/trung bình) các ngày 2 và 3
Đối vận NK₁– receptor
Aprepitant	Uống	125 mg vào ngày 1, 80 mg vào các ngày 2 và 3
*Liều 8 mg x 2 lần/ngày được khuyến cáo

Dolasetron

Cả ba hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo liều dolasetron giống nhau là 100 mg hoặc 1.8 mg/kg tiêm tĩnh mạch và 100 mg uống.

Granisetron

Cả ba hướng dẫn điều trị khuyến cáo liều granisetron là 1 mg hoặc 0.01 mg/kg tiêm tĩnh mạch và 2 mg uống (MASCC và ASCO) hoặc 1-2 mg uống (NCCN).

Ondansetron

Theo hướng dẫn của NCCN, liều ondansetron là 16-24 mg uống và 8-12 (tối đa là 32 mg) tiêm tĩnh mạch, trong khi hướng dẫn của MASCC và ASCO là 24 mg uống (MASCC là 16 mg uống cho nôn ở mức độ trung bình) và 8 mg hoặc 0.15 mg/kg tiêm tĩnh mạch. Trong một bài phân tích meta công bố gần đây (phân tích phụ trong hóa trị Cisplatin) so sánh ondansetron liều thấp (8 mg) với ondansetron liều cao (24 hoặc 32 mg), cho thấy ondansetron liều cao có vẻ hiệu quả hơn (p = 0.012).

Palonosetron

Cả ba hướng dẫn điều trị khuyến cáo liều palonosetron là 0.25 mg tiêm tĩnh mạch. Chưa có palonosetron dạng uống. Palonosetron có thời gian bán hủy dài hơn đáng kể và khả năng gắn kết (với protein huyết tương) cao hơn các 5-HT₃RAs khác. Vai trò thực tiễn của palonosetron so với các 5-HT₃RAs có sẵn khác còn gây tranh cãi trong các hướng dẫn. Tuy nhiên, trong ba hướng dẫn trên, không có hướng dẫn nào chỉ ra một 5-HT₃RAs ưu việt hơn, mặc dù palonosetron vượt trội hơn ondansetron và dolasetron về một số chỉ số đánh giá thứ cấp trong một số nghiên cứu. Để hiểu hơn, các kết quả của ba nghiên cứu ngẫu nhiên có dùng palonosetron ở giai đoạn cấp tính được nêu trong Bảng 4. Trong một phân tích meta công bố gần đây, palonosetron không được đưa vào bởi vì chỉ có hai nghiên cứu được công bố đầy đủ vào thời điểm đó.

Bảng 4: So sánh Palonosetron với Ondnsetron và Dolasetron: chi tiết nghiên cứu và hiệu quả trường hợp có Cisplatin và không có Cisplatin trong nôn cấp tính
Hóa trị liệu	Nghiên cứu	Số bệnh nhân (n)	Liều (mg/ngày)			Đối chứng	Đáp ứng nhanh hoàn toàn (%)
Hóa trị liệu	Nghiên cứu	Số bệnh nhân (n)	Palonosetron	Ondansetron	Dolasetron	Đối chứng	Palonosetron	So với mẫu	Giá trị p*
Có Cisplatin	Aapro và cs (2006)	667	0.25, 0.75	32		mù	59.2, 65.5	57.0	NS
Không có Cisplatin	Gralla và cs (2003)	563	0.25, 0.75	32		mù	81.0, 73.5	68.8	0.0085
	Fisenberg và cs	569	0.25, 0.75		100	mù	63.0, 57.1	52.9	0.049
Chữ viết tắt: NS: không có ý nghĩa

Tropisetron

Liều 5 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch được ASCO và MASCC khuyến cáo cho Tropisetron, trong khi Tropisetron không có trong hướng dẫn điều trị của NCCN vì nó không lưu hành ở Mỹ.

Dexamethasone – một steroid

Mặc dù không được phê duyệt là thuốc chống nôn, nhưng dexamethasone đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa CINV cấp và muộn, là một phần của hầu hết các phác đồ chống nôn. Cả ba hướng dẫn điều trị khuyến cáo sử dụng dexamethasone để phòng ngừa nôn do hóa trị ở mức độ cao, trung bình và thấp. Để phòng ngừa nôn muộn, dexamethasone được khuyến cáo dùng phối hợp với aprepitant trong nôn cao do hóa trị (MASCC, ASCO, NCCN), nhưng không dùng trong nôn trung bình (MASCC, ASCO). Chỉ có hướng dẫn của NCCN gợi ý dexamethasone kết hợp với Aprepitant cho nôn trung bình. Khuyến cáo này của hội đồng chuyên gia MASCC và ASCO hầu hết dựa vào nghiên cứu của Warr và cộng sự trên các bệnh nhân nôn trung bình do hóa trị. Trong nghiên cứu này, aprepitant được dùng đơn liệu pháp để phòng ngừa CINV muộn. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 55% đạt được trong giai đoạn nôn muộn (so với ondansetron là 49%). Kết quả này có thể gợi ý rằng sự phối hợp dexamethasone và aprepitant trong giai đoạn muộn sẽ cho hiệu quả chống nôn tốt hơn. Điều này có thể là lý do trong bảng khuyến cáo của NCCN, phối hợp này được dùng trong giai đoạn muộn của nôn trung bình. Các nghiên cứu sâu hơn có thể làm rõ cho câu hỏi lâm sàng quan trọng này.

Khi phối hợp với aprepitant, phải giảm liều dexamethasone (do dexamethasone là một cơ chất nhạy cảm với enzyme cytochrome P450 [CYP] 3A4). Để phòng ngừa CINV cấp tính, nên chọn liều 20 mg dexamethasone (12 mg khi dùng đồng thời với aprepitant) cho nôn cao và liều đơn 8 mg dexamethasone (12 mg theo hướng dẫn của NCCN) cho nôn trung bình (Bảng 3). Liều khuyến cáo này chủ yếu từ các nghiên cứu của Tập đoàn nghiên cứu thuốc chống nôn ở Ý.

Aprepitant – một NK₁RAs

Aprepitant là đại diện đầu tiên của nhóm thuốc mới này. Nhóm thuốc này phong bế thụ thể NK₁ trên trung tâm nôn ở não bộ và đường tiêu hóa. Cho đến nay, thuốc này chỉ sử dụng đường uống và nên được dùng theo Bảng 3, theo khuyến cáo của cả ba hướng dẫn điêù trị. Các nghiên cứu đã được công bố đã chứng minh rằng việc bổ sung thuốc NK₁RA vào trong liệu pháp chống nôn tiêu chuẩn (5-HT₃RA cộng dexamethasone) dường như cho hiệu quả rõ rệt trong kiểm soát nôn cấp cũng như nôn muộn do cisplatin. Trong tất cả các nghiên cứu, lợi ích so sánh của phác đồ aprepitant được thấy rõ ở giai đoạn nôn muộn. Việc sử dụng aprepitant được nhất trí đề xuất bởi cả ba hướng dẫn dùng cho hóa trị gây nôn cao và một phần dùng cho hóa trị gây nôn ở mức độ trung bình. Trường hợp nôn trung bình, cho đến nay có một nghiên cứu đã được công bố, nó là cơ sở cho khuyến cáo dùng aprepitant cho trường hợp nôn do hóa trị anthracycline và cyclophosphamide. Trong nghiên cứu này của Warr và cộng sự, sự phối hợp của bộ ba ondansetron, dexamethasone và aprepitant được dùng trong 24 giờ đầu, tiếp đó đơn trị liệu với aprepitant trong 2 ngày, cho thấy hiệu quả tốt hơn trong suốt 5 ngày làm nghiên cứu (51% so với 49%; p = 0.015). Tuy nhiên, nó không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa trong giai đoạn nôn muộn (49% so với 55%; p = 0.064). Bởi vì chỉ các bệnh nhân dùng phác đồ anthracycline và cyclophosphamide được đưa vào nghiên cứu này, hướng dẫn điều trị của MASCC và ASCO khuyến cáo giới hạn phối hợp bộ ba thuốc chỉ cho trường hợp nôn trung bình do phác đồ hóa trị hoặc hóa trị có “nguy cơ cao” gây nôn. Tuy nhiên, các hướng dẫn của NCCN lại khuyến cáo sử dụng aprepitant chọn lọc trên bệnh nhân nôn trung bình dựa trên tiềm năng gây nôn của liệu pháp hóa trị.

Trong các hướng dẫn của MASCC, người ta lưu ý rằng cho đến nay chưa có thử nghiệm nào so sánh aprepitant với dexamethasone trong trường hợp nôn muộn so sánh với điều trị chuẩn trước đây phối hợp dexamethasone và 5-HT₃RA trong trường hợp hóa trị có tiềm năng gây nôn cao. Trong thời gian này, một nghiên cứu của Schmoll và cộng sự đã giải quyết được câu hỏi này và cho thấy aprepitant phối hợp với dexamethasone cho hiệu quả tốt hơn so với kết hợp ondansetron và dexamethasone ở giai đoạn nôn muộn.

Aprepitant ức chế CYP3A4 ở mức trung bình; vì thế, liều dexamethasone phải được giảm xuống như đã trình bày ở trên. Những lo ngại rằng aprepitant có thể tương tác với các tác nhân hóa trị cho đến này vẫn chưa thể chứng minh trong các nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng.

Metoclopamide

Metoclopamide nằm trong hướng dẫn trước đây của MASCC, ASCO, NCCN, và được đề xuất phòng ngừa nôn muộn. Mặc dù metoclopamide đã được chứng minh có hiệu quả tương tự 5-HT₃RAs khi kết hợp với steroides trong phòng ngừa CINV muộn, nhưng nó không được khuyến cáo dùng trong hướng dẫn điều trị mới nhất cho chỉ định này. Người ta cho rằng metoclopamide nên được dành cho các trường hợp hợp đặc biệt, bao gồm không dung nạp 5-HT₃RAs hay steroids. Tuy nhiên, vì 5-HT₃RAs được khuyến cáo như một sự thay thế cho dexamethasone ở giai đoạn muộn khi dùng hóa trị có tiềm năng gây nôn trung bình, metoclopamide cũng có thể là sự thay thế phù hợp mặc dù không được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị. Cần tiến hành một bài phân tích meta so sánh 5-HT₃RAs với metoclopamide ở giai đoạn muộn khi dùng hóa trị có tiềm năng gây nôn trung bình.

Cannabinoids

Vì có hiệu quả chống nôn yếu và tác dụng phụ có lợi (an thần, khoan khoái) làm cannabinoids trở thành một lựa chọn bổ trợ hữu ích cho liệu pháp chống nôn hiện đại trên một số bệnh nhân được chọn. Tuy nhiên, tác dụng phụ đi kèm như chóng mặt và bồn chồn không nên bị xem nhẹ. Trong các hướng dẫn của ASCO và NCCN, cannabinoids được khuyên dùng trên các bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với 5-HT₃RAs hoặc steroids và aprepitant. Thật thú vị, trong một bài tổng quan hệ thống về hiệu quả của cannabinoids đường uống cho phòng buồn nôn và nôn, cho thấy cannabinoids tốt hơn một chút so với các thuốc chống nôn truyền thống (ví dụ: metoclopamide, phenothiazines, haloperidol). Tuy nhiên, tính hữu dụng của chúng thường bị hạn chế bởi nhiều độc tính, như chóng mặt, bồn chồn và ảo giác.

PHONG NGỪA CINV

Hóa trị gây nôn cao

CINV cấp

Cả ba hướng dẫn đều đồng ý với đề xuất là một sự kết hợp của 5-HT₃RA, dexamethasone và aprepitant trong vòng 24 giờ đầu tiên cho CINV cấp tính với hóa trị liệu gây nôn cao (Bảng 5)

CINV muộn

Các thử nghiệm đã chỉ ra rằng từ 60% đến gần 90% bệnh nhân dùng cisplatin sẽ gặp trường hợp nôn muộn nếu không dùng thuốc chống nôn. Do đó, dự phòng phù hợp là cần thiết. Cả ba hướng dẫn đều gợi ý dùng phối hợp của dexamethasone và aprepitant để phòng CINV muộn khi dùng hóa trị có tiềm năng gây nôn cao.

Hóa trị liệu gây nôn trung bình

CINV cấp

Cả ba hướng dẫn đều khuyến cáo kết hợp 5-HT₃RA với dexamethasone có hoặc không có aprepitant cho CINV cấp tính với hóa trị liệu gây nôn trung bình. Tuy nhiên, câu hỏi chính trong trường hợp này là liệu aprepitant có nên là một phần của dự phòng nôn hay không. Các hướng dẫn của ASCO và MASCC khuyến cáo sử dụng phối hợp bộ ba (5-HT₃RA, dexamethasone và aprepitant) cho những bệnh nhân dùng phối hợp anthracycline và cyclophosphamide. Tuy nhiên, các hướng dẫn NCCN, mở rộng phổ tác dụng bằng việc sử dụng aprepitant và khuyên sử dụng ở những bệnh nhân được lựa chọn điều trị hóa trị liệu khác có tiềm năng gây nôn ở mức độ trung bình (ví dụ carboplatin, epirubicin, ifosfamide, rinotecan).

CINV muộn

Dexamethasone là chất được ưa thích để sử dụng cho CINVmuộn khi dùng hoá trị liệu gây nôn trung bình. Tuy nhiên, khi dùng aprepitant để phòng ngừa CINV cấp tính thì cũng nên sử dụng nó để dự phòng CINV muộn trong đơn trị liệu, như đã nêu trong hướng dẫn của MASCC và ASCO. Một RA 5-HT có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế, mặc dù vai trò điều trị của nó trong giai đoạn trì muộn là khá hạn chế [26]. Khác với cả ba hướng dẫn đã được công bố trước đó, metoclopramide không được phản ánh trong hướng dẫn mới như là một lựa chọn thay thế (xem ở trên).

Hóa trị liệu gây nôn thấp

Các hướng dẫn của MASCC và ASCO nhất trí khuyến cáo chỉ sử dụng steroid trong 24 giờ đầu và không cần dự phòng quá 24 giờ đối với CINV cấp khi dùng hóa trị gây nôn thấp. Các hướng dẫn NCCN cũng khuyến cáo dùng prochlorperazine hoặc metoclopramide như lựa chọn thay thế cho dexamethasone.

Hóa trị liệu gây nôn rất thấp

Tất cả ba hướng dẫn điều trị đề nghị rằng đối với các bệnh nhân điều trị với các tác nhân có tiềm năng gây nôn rất thấp, không cần dùng thuốc chống nôn trước khi hóa trị liệu.

KIỂM SOÁT CINV BỘC PHÁT VÀ KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

CINV bộc phát được định nghĩa là một tình trạng nôn xảy ra bất chấp việc điều trị phòng ngừa tối ưu. CINV không đáp ứng điều trị là CINV tái diễn trong các chu kỳ điều trị tiếp theo khi tất cả các biện pháp phòng ngừa và chữa trị trước đều thất bại. Nếu điều trị dự phòng đã là tối ưu, thì việc lặp lại liều của các thuốc đó sẽ ít khi thành công; khi đó việc bổ sung các thuốc đối vận thụ thể dopamine (metoclopramide) có thể hữu ích, hoặc thêm các thuốc khác như thuốc nhóm benzodiazepine hoặc thuốc an thần khác. Olanzapine (một thuốc an thần không điển hình) cũng có thể được xem xét, theo hướng dẫn của MASCC và NCCN. Vai trò của palonosetron (một 5-HT₃-RA mới) chưa được xác định trong trường hợp này.

HÓA TRỊ LIỆU NHIỀU NGÀY

Đối với dùng cisplatin nhiều ngày, chuyên gia dựa trên các hướng dẫn của MASCC đề nghị sử dụng 5-HT₃RA kết hợp với dexamethasone cho CINV cấp tính và dexamethasone một mình trong CINV muộn. Việc sử dụng một NK₁RA vẫn cần được kiểm chứng, như đã nêu trong MASCC. Tuy nhiên, hướng dẫn của NCCN khuyên sử dụng aprepitant trong ít nhất 3 ngày đầu tiên, tương tự như khi dùng hóa trị liệu gây nôn cao. Hơn nữa, hướng dẫn NCCN đề cập rõ dùng palonosetron trong trường hợp này.

CÁC THUỐC CHỐNG NÔN KHÁC

Benzodiazepines

Benzodiazepines có thể là một thuốc bổ sung có ích vào các phác đồ chống buồn nôn trong một số tình huống nhất định, như lo lắng và giảm nguy cơ CINV hoặc ở những bệnh nhân nôn bộc phát hay không đáp ứng điều trị, theo đề nghị trong cả ba hướng dẫn.

Các thuốc kháng histamine: Mặc dù thường được sử dụng, nhưng các nghiên cứu với diphenhydramine hoặc hydroxyzine trong việc phòng ngừa CINV không cho thấy bất kỳ hoạt tính chống nôn nào.

Olanzapin

Olanzapine là một loại thuốc chống loạn thần không điển hình, có khả năng chống nôn do tác động của nó tại nhiều receptor tiếp nhận có liên quan đến việc kiểm soát quá trình buồn nôn và nôn. Trong một thử nghiệm giai đoạn II của olanzapine kết hợp với granisetron và dexamethasone để phòng ngừa CINV, liệu pháp kết hợp có hiệu quả cao trong việc kiểm soát CINV cấp tính và muộn ở những bệnh nhân được điều trị hóa trị liệu gây nôn cao và trung bình. Ở 10 bệnh nhân được điều trị với hóa trị liệu gây nôn cao, đáp ứng hoàn toàn (không nôn, không tái phát) đã đạt được ở 100% bệnh nhân trong 24 giờ đầu, và 80% bệnh nhân từ 2 đến 5 ngày. Kết quả với hoá trị liệu gây nôn trung bình là tương tự. Nghiên cứu phase II mới nhất của Navari và cộng sự cho thấy hiệu quả phòng vượt trội CINV cấp và muộn khi dùng phối hợp palonosetron (ngày 1), dexamethasone (ngày 1) và olanzapine (ngày 1-4) ở những bệnh nhân hóa trị liệu gây nôn cao hoặc trung bình. Do đó, olanzapine được đề cập đến trong hướng dẫn của MASCC và NCCN để điều trị các trường hợp không đáp ứng điều trị và nôn bộc phát. Nên dùng liều olanzapine 2.5-5 mg.

KẾT LUẬN

Các hướng dẫn điều trị rất quan trọng bởi vì nó cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng một loạt các khuyến cáo được đồng thuận bởi các chuyên gia quốc tế dựa trên các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng gần đây nhất. Mặc dù có một số khác biệt giữa hướng dẫn của MASCC, ASCO và NCCN nhưng tất cả đều cung cấp tài liệu tham khảo được cập nhật và khuyến cáo để hướng dẫn việc sử dụng thuốc chống buồn nôn tối ưu. Tuy nhiên, quan trọng là cần thực hiện hiệu quả các hướng dẫn này để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân ung thư.