Những điểm mới về chẩn đoán và điều trị tổn thương thận cấp (AKI)

HỘI NGHỊ BỆNH THẬN: CẢI THIỆN KẾT QUẢ TOÀN CẦU (KDIGO) 2019

Bài báo gốc: Controversies in acute kidney injury: conclusions from a Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference. Kidney International (2020)

Lược dịch: DS.Nguyễn Thiên Vũ

Khoa Dược – BV Đại học Y Dược Cần Thơ

Gmail: ntvu.bv.@ctump.edu.vn

1. Chẩn đoán và đánh giá các yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận cấp

1.1 Các khái niệm liên quan đến tổn thương thận cấp

Tổn thương thận cấp (acute kidney injury, AKI) và bệnh thận mạn (chronic kidney disease, CKD) theo KDIGO 2012 định nghĩa là tình trạng suy giảm chức năng thận với những tiêu chí chẩn đoán xác định dựa trên creatinin huyết tương (SCr), độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate, GFR) và thời gian tiến triển mô tả theo bảng 1 bên dưới.

Ngoài ra, KDIGO đưa ra khái niệm bệnh thận cấp (acute kidney disease/disorder, AKD), là bệnh lý có suy giảm chức năng thận nhưng không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán AKI hoặc CKD tuy nhiên cần được điều trị trên lâm sàng.

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán AKI, CKD và AKD theo KDIGO 2012

 1.2 Một số tiến bộ mới trong chẩn đoán tổn thương thận cấp

Creatinin huyết tương và thể tích nước tiểu được tiếp tục sử dụng như tiêu chí chẩn đoán chính AKI. Bên cạnh đó, các dấu ấn sinh học (biomarker), sinh thiết mô và soi cặn lắng nước tiểu được sử dụng bổ sung nhằm xác định được giai đoạn, phân loại nguyên nhân, tiên lượng và góp phần điều trị.

Các bằng chứng hiện nay vẫn chưa chỉ ra rõ cách tốt nhất để đánh giá chính xác chức năng thận, do đó cả thể tích nước tiểu và nồng độ creatinin huyết tương đều được dùng để phối hợp đánh giá. Sau khi chẩn đoán AKI, nồng độ creatnin huyết tương nên được theo dõi định kỳ trên lâm sàng, ngay cả khi bệnh nhân chuyển tuyến điều trị nhằm xác định lại tiến triển, giai đoạn của AKI và phân biệt giữa AKI, AKD và bao gồm cả CKD (sau thời gian 90 ngày). Thể tích nước tiểu cũng cần được theo dõi. Hội nghị KDIGO 2019 đề xuất nên xem xét sự ảnh hưởng của tình trạng béo phì, thừa dịch (fluid overload), vì tình trạng này có thể tác động đến thể tích phân bố (volume of distribution, Vd) của creatinin huyết tương cũng như thể tích nước tiểu; mặc khác đây cũng là yếu tố liên quan đến sự tăng nguy cơ AKI và tử vong.

1.3 Phân tầng nguy cơ, xác định nguyên nhân, tiên lượng và theo dõi

1.3.1 Phân tầng nguy cơ

Khi phân tầng nguy cơ AKI trên cả đối tượng bệnh ở cộng đồng và tại bệnh viện, việc phối hợp giữa các yếu tố tiền sử bệnh nên và yếu tố phơi nhiễm cấp là rất cần thiết. Bên cạnh đó, cần lưu ý rằng các nguy cơ có thể khác nhau giữa các bệnh nhân vốn khác nhau về bối cảnh lâm sàng như: khu vực địa lý, tình trạng khởi phát, nơi khởi phát triệu chứng.

KDIGO 2012 có đưa ra mô hình phân tầng nguy cơ và thang điểm đánh giá nguy cơ AKI tuy nhiên còn hạn chế trên những trường hợp phẫu thuật lồng ngực, phơi nhiễm thuốc cản quang cũng như kháng sinh aminoglycosid. Ngoài ra, các trường hợp lâm sàng đặc thù như sốc nhiễm khuẩn và suy tim cùng cần có khuyến cáo riêng về phân tầng nguy cơ AKI.

1.3.2 Xác định nguyên nhân, tiên lượng và theo dõi

Xác định nguyên nhân gây suy thận cấp rất quan trọng trong điều trị, nhưng thường khó khăn, nhất là trong những trường hợp suy thận do đa cơ chế. Việc theo dõi và đánh giá AKI hiện nay đã có nhiều tiến bộ nhờ vào xét nghiệm các dấu ấn sinh học (như creatinin huyết tương), sinh thiết, phân tích nước tiểu và xét nghiệm FST (furosemid stress test).

Từ sau KDIGO 2012, các kỹ thuật hình ảnh đã phát triển hơn và hổ trợ tốt trong việc đánh giá kích thước thận và sự có mặt của hiện tượng tắc nghẽn, chẳng hạn như siêu âm có chất cản quang, siêu âm doppler và hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) phụ thuộc nồng độ oxy máu. Soi cặn lắng nước tiểu cũng là một phương pháp chẩn đoán phân biệt AKI, đặc biệt là với bệnh cầu thận. Thêm vào đó, việc phân tích sinh hóa nước tiểu cũng gặp nhiều thách thức, đặc biệt với những mẫu phức tạp như trường hợp sốc nhiễm khuẩn. Xét nghiệm FST thường dùng để xác định AKI trên những bệnh nhân có thể có bệnh lý thận tiến triển và cần lọc thận. Việc theo dõi hiện nay được khuyến cáo thực hiện khi bệnh nhân xuất viện hoặc trong vòng 1 tháng kể từ sau khi được chẩn đoán suy thận cấp. Tuy nhiên vẫn chưa có sự đồng thuận về thời gian cần thực hiện theo dõi để tối ưu hóa kết quả điều trị AKI ngắn hạn cũng như dài hạn.

Hình 1. Giãn đồ theo dõi AKI/AKD 

2. Kiểm soát thể tích dịch và ổn định huyết động trên bệnh nhân suy thận cấp

2.1 Chỉ định bù dịch

Việc đảm bảo đủ nước và thể tích dịch rất quan trọng trong việc điều trị và dự phòng AKI. Việc lựa chọn đường uống hay đường tiêm tĩnh mạch phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Việc dùng đường tiêm tĩnh mạch phải thận trọng, trên cơ sở theo dõi huyết động trong những chỉ định đặc biệt và các chống chỉ định.

Bảng 3 mô tả các bệnh cảnh lâm sàng được chỉ định bù dịch trên cơ sở khuyến cáo cân bằng giữa lợi ích bù dịch và các nguy cơ mang lại.

Bảng 3. Các bệnh cảnh lâm sàng có chỉ định bù dịch điều trị hoặc dự phòng AKI

2.2 Các loại dịch truyền

Dịch truyền gồm 2 loại chính là dịch tinh thể (crystalloids) và dịch cao phân tử hay dịch keo (colloids). Các bằng chứng sinh hóa liên quan đến dịch tinh thể trên bệnh nhân suy thận còn nhiều canh cãi, đặc biệt là nguy cơ liên quan đến dùng salin 0,9% trên bệnh bệnh nặng cấp tính và phẫu thuật. Trong những năm gần đây, có sự đồng thuận về nguy cơ tăng biến cố suy thận khi sử dụng các dung dịch keo tổng hợp trên những bệnh nhân bệnh nặng, nhất là sốc nhiễm khuẩn, mặc dù đối với những bệnh nhân phẫu thuật, nguy cơ này còn tranh cãi. Riêng đối với albumin, các nghiên cứu RCT cho thấy không có hiện tượng tổn thương thận cũng như kết quả điều trị, tuy nhiên số lượng bằng chứng trên những nhóm bệnh nhân đặc thù vẫn còn hạn chế.

3. Quản lý các nhóm thuốc có nguy cơ gây tổn thương thận

3.1 Phân loại các thuốc gây độc tính trên thận theo cơ chế

Khi sử dụng một số thuốc có độc tính trên thận (nephrontoxic) có thể làm ảnh hưởng xấu đến điều trị, đặc biệt trên những bệnh nhân có bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, ung thư và bệnh thận mạn.

Thuốc ảnh hưởng đến thận theo nhiều cơ chế khác nhau, về bản chất có thể chia thành 2 nhóm chính:

• Ảnh hưởng trên lưu lượng máu đến thận (tổn thương chức năng) do gây co thắt hoặc dãn động mạch chủ hoặc tiểu động mạch đến cầu thận: ACEI, ức chế thụ thể angiotensin II (ARB). Tuy nhiên, ACEi và thuốc ức chế kênh đồng vận SGLT2, về mặt bằng chứng, có chức năng bảo vệ thận, làm chậm tiến trình suy thận trên bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường.
• Ảnh hưởng đến cấu trúc mô học nhu mô thận và ống thận (tổn thương cấu trúc): aminosid, acyclovir, chất ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô thành mạch… Các thuốc này đặc trưng bởi sự tổn thương mô gây ra bởi các chất độc lọc qua màng lọc cầu thận, dẫn đến tắc nghẽn ống thận, mất chức năng tế bào nội mô hoặc các phản ứng dị ứng. Điều cần lưu ý là một thuốc độc cho thận có thể tác động theo cả hai cơ chế này;
• Cả hai cơ chế trên: thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

Hình 2. Phân loại các nhóm thuốc gây độc tính trên thận.

3.2 Dự phòng và giảm nhẹ suy thận cấp gây ra do thuốc

Khi sử dụng các thuốc được cảnh báo có độc tính trên thận, điều quan trọng nhất là cân bằng giữa nguy cơ độc tính do quá liều hoặc tích lũy các sản phẩm chuyển hóa và nguy cơ thất bại điều trị do tránh quá mức việc dùng các thuốc khuyến cáo thận trọng hoặc không đủ liều, hoặc nguy cơ không đáp ứng sự hồi phục của thận hay phải dùng liệu pháp thay thế thận.

Sự phối hợp các thuốc cảnh báo độc tính trên thận cũng có thể làm tăng nguy cơ suy thận cấp. Chẳng hạn, việc phối hợp đồng thời 3 nhóm ACEi, lợi tiểu và kháng viêm không steroid.

Bên cạnh đó, KDIGO 2012 đã khuyến cáo về nguy cơ tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang. Các bằng chứng hiện nay cho thấy nguy cơ này trên thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch thấp hơn nhiều so với các tác nhân mới và tổn thương thận có ý nghĩa thường không gặp trên những bệnh nhân có chức năng thận bình thượng hoặc thấp hơn nhẹ so với mức bình thường. Do đó không nên ngưng thuốc cản quang đường tĩnh mạch vì lo ngại về AKI trong những trường hợp đe dọa tính mạng mà thông tin từ các nghiên cứu thuốc cản quang cho thấy có thể có những tác động điều trị quan trọng.

4. Liệu pháp thay thế thận (renal replacement therapy, RRT)

4.1 Bắt đầu chỉ định RRT 

Hướng dẫn KDIGO về AKI năm 2012 đề nghị bắt đầu RRT khẩn cấp khi có những thay đổi đe dọa tính mạng trong thăng bằng nước,  điện giải và thăng bằng kiềm toan. Tuy nhiên, thời điểm tối ưu chỉ định RRT trong AKI vẫn chưa được biết. Người ta đã đề xuất rằng việc bắt đầu RRT nên được xem xét khi nhu cầu trao đổi chất và dịch vượt quá khả năng đáp ứng của thận, và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá thường xuyên nhu cầu và thận.

Tuy nhiên, các phương pháp chính xác để xác định nhu cầu khả năng đáp ứng của thận vẫn chưa được biết. Các bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng các dấu ấn sinh học khi quyết định có bắt đầu RRT hay không. Có thể xem xét việc sử dụng chỉ số FST chuẩn hóa trong AKI để đánh giá thêm khả năng tiến triển của AKI, và tích hợp vào các thông tin lâm sàng có sẵn khi lập kế hoạch và quyết định bắt đầu RRT. Ngoài ra, khi đánh giá có nên bắt đầu RRT hay không, cần xem xét nguy cơ biến chứng, tiên lượng chung, khả năng hồi phục và ý muốn của bệnh nhân.

Hình 3. Lưu đồ mô tả các bước quyết định điều trị
thay thế thận RRT trên bệnh nhân tổn thương thận cấp

4.2 Lựa chọn phương thức RRT

Lựa chọn phương thức điều trị thay thế thận cần cũng cần điều chỉnh phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Theo hướng dẫn KDIGO 2012, ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động, lựa chọn RRT liên tục sẽ phù hợp hơn về mặt sinh lý hơn so với nhân tạo ngắt quãng. Tuy nhiên các nghiên cứu RCT gần đây không cho thấy kết quả tốt hơn khi lựa chọn RRT liên tục. Cả RRT liên tục và ngắt quãng đều có thể dẫn đến sự thay đổi áp lực nội sọ, mặc dù nguy cơ cao hơn khi sử dụng RRT ngắt quãng. Việc lựa chọn các phương thức RRT cần được xem xét trong bối cảnh nguồn lực sẵn có và chuyên môn của đội ngũ điều trị. Nên sử dụng một catherer không cuff, không có đường hầm với chiều dài và khổ thích hợp để bắt đầu RRT ở bệnh nhân AKI. Ở những bệnh nhân có chỉ định kéo dài dự kiến ​​cho RRT, có thể cân nhắc đặt catherer có cuff.

Vị trí ưu tiên lựa chọn đặt catherer là tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch đùi bên phải, mặc dù vị trí xương đùi thấp hơn ở những bệnh nhân năng cân. Các lựa chọn tiếp theo sẽ là tĩnh mạch cảnh trái, tiếp theo là tĩnh mạch dưới đòn.

Việc lựa chọn thuốc chống đông ở những bệnh nhân không có chống chỉ định nên dựa trên nguồn lực địa phương và chuyên môn của nhân viên y tế.

Việc cung cấp RRT phải đạt được các mục tiêu về thăng bằng điện giải, kiềm toan, chất hòa tan và dịch đối với từng bệnh nhân cụ thể. Khi sử dụng RRT ngắt quãng hoặc kéo dài, hệ số Kt/V cần đạt ít nhất 1,2 mỗi đợt điều trị 3 lần một tuần nên được phân phối. Đối với thẩm phân phúc mạc, các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào liều lượng trong AKI, mặc dù hiện tại chúng tôi đề nghị liều 0,3 Kt/V mỗi đợt. Lượng nước thải đầu ra từ 20–25 ml/kg/h nên được phân phối khi sử dụng RRT liên tục. Tỷ lệ loại bỏ dịch cho một bệnh nhân bị thừa dịch còn gây tranh cãi và cần nghiên cứu thêm. Cuối cùng, nên ngừng RRT khi chức năng thận đã hồi phục hoặc khi RRT trở nên không phù hợp với các mục tiêu chăm sóc chung. Cần cân nhắc chuyển đổi phương thức từ RRT liên tục sang lọc máu ngắt quãng ở bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt khi ngừng hỗ trợ vận mạch, tăng huyết áp nội sọ đã hết và có thể kiểm soát thăng bằng dịch bằng thẩm tách máu ngắt quãng.

4.3 Các phương thức hổ trợ RRT bên ngoài cơ thể

Hướng dẫn KDIGO AKI năm 2012 không đề cập đến việc sử dụng các biện pháp hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (extracorporeal life supports, ECLS) như oxy hóa màng ngoài cơ thể (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO), loại bỏ carbon dioxide ngoài cơ thể (extracorrporeal carbon dioxide removal, ECCO2R) và thiết bị hỗ trợ tâm thất trái hoặc phải. Một số vấn đề vẫn chưa được giải quyết: cách tiếp cận tối ưu để lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật và thời gian, chỉ định, theo dõi ECLS và các kỹ thuật lọc máu đồng thời.

Các quyết định về cách kết hợp RRT với các thiết bị ECLS sẽ phụ thuộc vào chuyên môn, công nghệ và nguồn nhân lực của địa phương. Việc điều trị kết hợp như vậy nên dựa trên nguyên tắc tiếp cận đa ngành để chăm sóc bệnh nhân và cùng nhau ra quyết định.

Mặc dù các phương thức RRT khác nhau có thể được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân trong ECLS, RRT liên tục thích hợp hơn trong bối cảnh này do tương thích tình trạng huyết động, trong hoàn cảnh thiếu các nghiên cứu so sánh.

Không có bằng chứng rõ ràng cho thấy các chỉ định RRT thông thường phải điều chỉnh khi có hoặc không dùng ECMO / ECCO2R. Tuy nhiên, những bệnh nhân cần ECMO hoặc ECCO2R rất nhạy cảm với tình trạng thừa dịch. Do đó, ở những bệnh nhân này, có thể phải thực hiện RRT sớm hơn để ngăn ngừa thừa dịch.

Vấn đề sử dụng chống đông khi thực thực hiện RRT cùng ECMO / ECCO2R chưa được chuẩn hóa. Việc sử dụng heparin có thể phụ thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân (như nguy cơ chảy máu), thiết lập vòng máu (ví dụ, kết nối với bệnh nhân hoặc với ECMO), và các quy trình của cơ quan. Hiện nay, khả năng chống đông của citrate trong RRT được thêm vào ECMO / ECCO2R. Tuy nhiên, vì tính khả thi và hiệu quả của nó so với các hình thức chống đông khác vẫn chưa được kiểm chứng nên các nghiên cứu so sánh về chất chống đông bằng citrate đang được khuyến nghị.

4.4 Kết quả lâu dài của RRT và theo dõi

4.4.1 Tác động của lựa chọn phương thức RRT đến quá trình phục hồi của thận.

Việc lựa chọn phương thức RRT dường như không có tác động lớn đến việc phục hồi chức năng thận nên trong lựa chọn thường dựa trên sự đồng thuận, điều kiện chuyên môn tại địa phương và đặc điểm của bệnh nhân. Để đánh giá trung và dài hạn, GFR ước tính kết hợp với các tác dụng phụ nghiêm trọng trên thận đã được sử dụng đánh giá, tuy nhiên vẫn có một số hạn chế. Ngoài sự tiến triển bệnh thận mạn, chất lượng cuộc sống và phục hồi chức năng thận cần được ưu tiên và đánh giá. Hiện nay vẫn chưa có phương pháp chắc chắn trong đo lường sự phục hồi của thận sau RRT trong cả ngắn hạn và trung hạn. Tuy nhiên, protein niệu có liên quan đến kết quả lâu dài xấu hơn và rất dễ đo lường, và vì thể được coi như một công cụ phân tầng nguy cơ có giá trị trong giai đoạn sau AKI.

4.4.2 Tối ưu hóa theo dõi bệnh nhân AKI sau khi thực hiện RRT

Việc chia sẻ các quyết định và trao đổi thông tin với bệnh nhân, gia đình và những người chăm sóc bệnh nhân là rất quan trọng trong quá trình bệnh nhân hồi phục. Bệnh nhân hồi phục sau bệnh hiểm nghèo và AKI thường được xuất viện đến các cơ sở điều dưỡng phục hồi chức năng / có tay nghề cao và cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo phục hồi đầy đủ về trạng thái sức khỏe. Những bệnh nhân này nên được chăm sóc đa mô thức, tập trung vào phục hồi. Bệnh nhân AKI tiếp tục phải RRT khi ra viện thường được chạy thận nhân tạo tại các cơ sở lọc máu ngoại trú. Bệnh nhân suy tim sung huyết ít có khả năng phục hồi chức năng thận hơn. Tốc độ siêu lọc cao hơn và các đợt hạ huyết áp nội mạch nhiều hơn có liên quan đến nguy cơ không phục hồi chức năng thận cao hơn. Để đánh giá phục hồi chức năng thận, tình trạng huyết động, thể tích nội mạch và lượng nước tiểu trong quá trình lọc máu cần được theo dõi cẩn thận.

5. Kết luận

Mặc dù phần lớn hướng dẫn KDIGO AKI năm 2012 vẫn là hiện đại, nhưng đã có những tiến bộ trong thập kỷ được chấp nhận rộng rãi (ví dụ, quản lý thuốc độc với thận, ra quyết định chung cho RRT), nhưng những tiến bộ khác gây tranh cãi nhiều hơn (Bảng 5) đặt ra cơ sở lý luận phong phú cho việc xem xét lại hướng dẫn của AKI trong tương lai gần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ostermann M, Bellomo R, Burdmann EA et al. Controversies in acute kidney injury: conclusions
from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference. Kidney International (2020)

Bảng 5 | Các điểm tóm tắt từ Hội nghị về các vấn đề tranh luận trong tổn thương thận cấp tính

ACE-I, chất ức chế men chuyển; AKD, các bệnh và rối loạn thận cấp tính; AKI, tổn thương thận cấp tính; ARB, thuốc chẹn thụ thể angiotensin; CKD, bệnh thận mãn tính; GFR, mức lọc cầu thận; KDIGO, Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu; RRT, liệu pháp thay thế thận.