Sử dụng corticoids trong điều trị lao 2017

Sử dụng Corticoids trong điều trị lao hiện còn nhiều ý kiến chưa thống nhất, và ít được nhắc đến cụ thể trong các các hướng dẫn điều trị. Ngày 4/7/2017, trên tập 5 số 2 tạp trí J Assoc Chest Physicians 2017 các tác giả Saurabh K Singh, Kamlesh K Tiwari đã tổng hợp các kết quả nghiên cứu trong nhiều năm để đưa ra một số khuyến cáo về việc sử dụng corticods trong điều trị bệnh lao. Tổ thông tin thuốc bệnh viện đã lược dịch và tóm tắt các khuyến cáo gửi đến các khoa lâm sàng như sau:

Trên toàn thế giới, bệnh lao là bệnh truyền nhiễm, mỗi năm có khoảng 1,5 triệu người tử vong do bệnh lao. Tuy nhiên, khoảng 43 triệu người được cứu sống bằng chẩn đoán và điều trị lao từ năm 2000 đến năm 2014, và tỷ lệ tử vong do bệnh lao đã giảm 47% trong giai đoạn 1990 đến 2015.

Tổn thương mô do phản ứng viêm gây ra bởi vi khuẩn lao có thể gây ra phù nề dẫn đến rối loạn chức năng của cơ quan. Điều trị vi khuẩn lao nhậy cảm với thuốc chống lao đòi hỏi ít nhất 6 tháng điều trị, trong khi lao đa kháng thuốc cần điều trị 24 tháng. Để chống lại các phản ứng viêm, chúng ta cần điều trị bổ sung corticosteroid. Ngược lại, steroid có thể làm cho người bệnh dễ bị nhiễm trùng khác. Trước đây, các thử nghiệm trên động vật cho thấy khi sử dụng corticosteroid có thể tăng đáng kể mức độ độc tính của bệnh lao dù có hay không có sử dụng cùng với thuốc điều trị lao [2].

Việc sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân lao là một chủ đề khá gây tranh cãi. Nó đã được sử dụng cho tất cả các thể lao từ một thời gian rất dài. Tuy nhiên, hiệu quả và lợi ích của nó trong các thể lao khác nhau là khá khác nhau. Tác dụng và lợi ích của nó trong bệnh lao là hoàn toàn đặc thù cho mỗi cơ quan. Chúng tôi cố gắng xem xét việc sử dụng corticosteroids ở các dạng bệnh lao khác nhau.

Nếu không điều trị, viêm màng não do lao (Tuberculous Mesingitis – TBM) là một bệnh gây tử vong, đôi khi nó dẫn đến khuyếm khuyết thần kinh. Corticosteroid được sử dụng cùng với kháng sinh để điều trị viêm màng não do lao đã được 60 năm qua [12]. Trong tổng kết 5 nghiên cứu của Prasad và cộng sự, những bệnh nhân sử dụng steroid có tỷ lệ tử vong và tàn tật nghiêm trọng trên thần kinh giảm. Prasad et al. một lần nữa xem xét ảnh hưởng của steroid trong viêm màng não bằng cách thêm hai nghiên cứu nữa và thấy rằng corticoid làm giảm nguy cơ tử vong (RR 0.78, KTC 95% 0.67-0.91). Việc giảm khiếm khuyết thần kinh cũng giảm ở nhóm được điều trị bằng corticosteroid (RR 0.82, KTC 95% 0.70-0.97, 720 người tham gia, 3 nghiên cứu) [8]. Tiếp tục mở rộng nghiên cứu, Prasad et al [7], vào năm 2016 kết luận rằng corticosteroid có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do viêm màng não lao trong ngắn hạn ở trẻ em và người lớn suy giảm miễn dịch, nhưng tác dụng của nó ở người HIV dương tính là không chắc chắn. Họ còn nói thêm rằng corticosteroid không có ảnh hưởng đến số người sống sót sau viêm màng não do lao với di chứng thần kinh.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có kiểm soát với giả dược[16] ở Việt Nam, các bệnh nhân nội trú trên 14 tuổi bị lao màng não, có hoặc không có nhiễm HIV, được chỉ định dùng dexamethasone và giả dược. Dexamethasone đã được dùng liều giảm dần trong 8 tuần. Giảm nguy cơ tử vong (RR 0,69, 95% CI 0,52-0,92, P = 0,01) ở nhóm điều trị dexamethasone. Việc sử dụng dexamethasone trong thời gian theo dõi lên đến 2 năm cũng cho thấy sự cải thiện về khả năng sống sót của bệnh nhân bị TBM [14].

Không có thử nghiệm nào được thực hiện để so sánh hiệu quả của các chế độ corticosteroid khác nhau. Do đó, sự lựa chọn của corticosteroid phụ thuộc vào phác đồ sử dụng trong các thử nghiệm khác nhau [15].

+ Người lớn (>14 tuổi): Dexamethasone liều 0,4 mg / kg / ngày dùng phối hợp thuốc lao. Nên giảm liều trong vòng 6-8 tuần,

+ Trẻ <14 tuổi, prednisolone 4 mg/kg/ngày (hoặc tương đương dexamethasone 0,6 mg / kg / 24 giờ) dùng trong 4 tuần sau đó giảm liều.

Ở người lớn, cần phải đánh giá hiệu quả của corticosteroid trong vòng một tháng sau khi bắt đầu điều trị. Giảm liều nên được bắt đầu một khi nó có vẻ an toàn [15].

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng corticosteroid trong bệnh lao màng phổi còn nhiều tranh cãi. Trong nghiên cứu của mình, Mathur và cs [15] cho biết bệnh nhân tràn dịch màng phổi có sử dụng hydrocortisone thì dịch màng phổi biến mất cũng nhanh hơn với nhóm không sử dụng hydrocortison.

Trong một nghiên cứu khác của Grewal và cộng sự [102], 102 bệnh nhân lao phổi được điều trị bằng hóa trị liệu (INH và streptomycin), hóa trị liệu cộng với corticosteroid toàn thân, hóa trị liệu cộng với dẫn lưu dịch màng phổi, hoặc hóa trị liệu cộng với dẫn lưu dịch màng phổi và corticosteroids tiềm vào màng phổi. Trong nghiên cứu này, điều trị bằng prednisolone với liều 20 mg / ngày sau đó giảm dần cùng với thuốc chống lao, tốt hơn đáng kể so với điều trị bằng tiêm corticoids vào màng phổi.

Lee và cộng sự [19] chứng minh rằng dùng corticosteroid song song với thuốc chống lao có thể giải quyết các triệu chứng lâm sàng nhanh hơn và sẽ thúc đẩy sự hấp thu tràn dịch màng phổi do lao. Tuy nhiên, tỷ lệ dày dính màng phổi không thấy sự thay đổi đáng kể giữa 2 nhóm đối tượng nghiên cứu. Galarza và cộng sự [20] sử dụng corticosteroid đường uống cùng với điều trị bằng thuốc điều trị lao và phát hiện ra rằng việc bổ sung steroid không ảnh hưởng đến “kết cục lâm sàng” hoặc sự phát triển các di chứng phế nang dài hạn ở tràn dịch màng phổi do lao.

Wyser và cộng sự [21] tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi, giả dược đầu tiên, bằng cách sử dụng corticosteroid trong tràn dịch màng phổi do lao. Họ sử dụng phác đồ điều trị lao 3 thuốc và thực hiện dẫn lưu dịch màng phổi trong tất cả các trường hợp. Khi kết thúc nghiên cứu, họ thấy có sự cải thiện rõ rệt các triệu chứng ở nhóm prednisolone so với nhóm giả dược. Tuy nhiên, sự dày màng phổi, chức năng phổi sau điều trị ở nhóm có sử dụng prednisolon và nhóm không sử dụng là không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Những nghiên cứu này kết luận rằng liệu pháp trị lao chuẩn và dẫn lưu hoàn toàn sớm có thể được coi là phù hợp để điều trị tràn dịch do lao. Tương tự, Bang và cộng sự [22] cho thấy có sự cải thiện nhanh chóng về các đặc điểm lâm sàng trong nhóm corticosteroid, nhưng sự hấp thụ tràn dịch màng phổi và sự xuất hiện của sự bám dính của màng phổi không đáng kể.

Elliott và cộng sự [23] tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, so sánh với giả dược với prednisolone như là một thuốc bổ trợ cho điều trị lao ở người lớn có tràn dịch màng phổi do lao liên qaun HIV 1. Họ cho thấy sử dụng prednisolone có liên quan đến sự cải thiện nhanh chóng trong tất cả các dấu hiệu và triệu chứng chủ yếu của tràn dịch màng phổi. Có sự cải thiện nhanh chóng trong nhóm prednisolone. Tuy nhiên, nhóm sử dụng prednisolone có liên quan đến tỉ lệ mắc u hạch bạch huyết Kaposi sarcoma cao hơn đáng kể. Nghiên cứu này không khuyến cáo sử dụng prednisolone trong bệnh viêm màng phổi do lao do thiếu lợi ích sống còn và tăng nguy cơ Kaposi sarcoma.

Tổng quan Cochrane thực hiện bởi Engel và cộng sự [24] thấy rằng không có đủ dữ liệu để hỗ trợ các khuyến cáo dựa trên bằng chứng về việc sử dụng corticosteroid bổ trợ ở những người bị tràn dịch màng phổi do lao. Tuy nhiên, việc bổ sung corticosteroid thúc đẩy sự hấp thu của dịch màng phổi, và có sự hồi phục nhanh các triệu chứng tràn dịch màng phổi do lao.

Corticosteroid có thể kết hợp với hoá trị liệu chống lao ở những bệnh nhân lao màng phổi nặng. Điều này có thể được thực hiện với liều prednisolone 0,75 mg / kg / ngày ban đầu và sau đó giảm dần, khi thấy cải thiện X-quang ngực [2].

Trong một nghiên cứu, thực hiện bởi Strang và cộng sự [34], họ đã tiến hành một thử nghiệm giả dược mù đôi, có đối chứng trên bệnh nhân viêm màng ngoài tim do lao. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên ngoài hóa trị liệu được sử dụng thêm prednisolone hoặc giả dược trong 11 tuần đầu tiên. Họ nhận thấy sự cải thiện nhanh chóng trong các dấu hiệu và triệu chứng trong nhóm prednisolone. Tử vong ở nhóm prednisolone là 4% so với 11% ở nhóm dùng giả dược. Sự cần thiết phải can thiệp ngoại khoa cũng nhiều hơn ở nhóm dùng giả dược. Thử nghiệm này kết luận rằng trừ khi chống chỉ định, thuốc chống lao nên được bổ sung bằng steroid trong viêm màng ngoài tim.

Trong một nghiên cứu khác, thực hiện bởi Strang và cộng sự, [35] 240 trường hợp tràn dịch màng tim do lao được sử dụng prednisolone hoặc giả dược trong 11 tuần đầu. Trong so sánh giữa prednisolone và nhóm giả dược, prednisolone làm giảm nguy cơ tử vong và can thiệp tim trong suốt 24 tháng theo dõi. Nó cũng làm giảm nhu cầu phẫu thuật chọc tháo dịch màng ngoài tim (4% so với 9% đối với giả dược). Tỷ lệ mắc viêm màng ngoài tim ở nhóm prednisolone thấp trong suốt 2 năm theo dõi.

Sau đó, các bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim đã được Strang và cộng sự theo dõi trong 10 năm. Prednisolone làm giảm tỷ lệ tử vong chung sau khi điều chỉnh theo tuổi và giới tính và giảm đáng kể nguy cơ tử vong do viêm màng ngoài tim.

Trong một nghiên cứu khác của Hakim và cs, [5] đã thực hiện để biết tác dụng của prednisolone trên tình trạng bệnh, mức độ tràn dịch màng ngoài tim và tử vong ở bệnh nhân HIV dương tính với viêm màng ngoài tim do lao, họ thấy rằng prednisolone đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong bệnh nhân tràn dịch màng tim.. Cải thiện hoạt động thể chất cũng nhiều hơn trong nhóm prednisolone. Tuy nhiên, Reuter và cộng sự [9] thấy corticoid và corticosteroid toàn thân được dung nạp tốt nhưng không cải thiện được “kết cục lâm sàng” ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim do lao.

Liều prednisolone được khuyến cáo cho bệnh viêm màng ngoài tim do lao là 1 mg / kg / ngày trong giai đoạn cấp tính giảm dần trong 3 tháng tiếp theo [11].

Vai trò của steroid trong quản lý lao bụng chưa được nghiên cứu kỹ, và do đó, corticosteroids không được sử dụng thường xuyên trong lao bụng. Người ta đề xuất sử dụng steroid để giảm các biến chứng dày dính. Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân, việc sử dụng corticosteroid kết hợp các thuốc chống lao cho thấy làm giảm tần số bệnh tật và biến chứng ở những bệnh nhân lao màng bụng. [1] Tuy nhiên, để thực hiện việc sử dụng corticosteroid cho lao màng bụng, cần phải có một nghiên cứu mù đôi trong một nhóm lớn hơn.

Sử dụng thuốc điều trị lao là liệu pháp đủ đối với lao đường hô hấp trên. Riêng đối với các bệnh nhân gặp khó khăn khi ăn và nuốt các thuốc kháng lao do loét thanh quản, viêm họng và loét miệng có thể giảm nhẹ bằng cách dùng một đợt điều trị ngắn prednisolone 40-60 mg và nhanh chóng giảm liều trong vòng 2-3 tuần [10].

Thuốc steroid tại chỗ hoặc đường toàn thân được sử dụng trong bệnh lao mắt cùng với thuốc chống lao. Thuốc nhỏ mắt Prednisolone acetate được sử dụng trong điều trị viêm giác mạc, viêm màng cứng, viêm bồ đào, viêm giác mạc kẽ [3]. Các steroid đường toàn thân được sử dụng trong vài tuần đầu tiên kết hợp với phương pháp điều trị chống vi trùng để giảm thiệt hại gây ra cho các mô mắt. Việc sử dụng corticosteroid toàn thân mà không thêm thuốc kháng lao có thể làm trầm trọng thêm quá trình lâm sàng của bệnh viêm do lao.[4] Các steroid dùng tại mắt cũng được ủng hộ trong viêm màng kết mãn tính trung bình đến nặng, viêm kết mạc sau, hoặc viêm niêm mạc mắt.

Dừng bất kỳ các loại thuốc điều trị lao nếu xác định bệnh nhân có quá mẫn với thuốc. Trong trường hợp đa kháng hoặc không thể thay thế được thuốc, liệu pháp giải mẫn cảm đối với thuốc kháng lao đã cho thấy hiệu quả[6]. Các trường hợp phát ban ban đỏ hoặc phát ban nghiêm trọng hoặc phát ban có phù mạch nên được điều trị bằng steroid toàn thân.[13]

– Việc sử dụng corticosteroid được khuyến cáo trong điều trị viêm màng não và viêm màng tim do lao.

– Trong tràn dịch màng phổi lao, corticosteroid làm cho phục hồi nhanh hơn các triệu chứng lâm sàng, nhưng kết quả cuối cùng vẫn không đổi. Tương tự, trong bệnh lao phổi, corticosteroid làm giảm tình trạng trong trường hợp bệnh nghiêm trọng, nhưng kết quả cuối cùng vẫn giữ nguyên dù có dùng hay không dùng corticosteroid.

– Trong lao màng bụng, corticosteroid dẫn đến sự cải thiện nhanh chóng về tình trạng của bệnh nhân trong một thử nghiệm nhỏ, nhưng việc sử dụng nó trong bệnh lao màng bụng cần nhiều nghiên cứu hơn.

– Lao đường hô hấp trên : giảm nhanh chóng triệu chứng trong các trường hợp gặp khó khăn khi nuốt, khi dùng corticosteroids cùng với liệu pháp chống lao.

– Đối với bệnh mắt, có thể sử dụng corticosteroid tại chỗ và đường toàn thân.

– Phản ứng quá mẫn nặng do dùng thuốc lao:  điều trị bằng corticoid là cần thiết.

– Trong trường hợp suy thượng thận kéo dài, dùng liệu pháp corticosteroid thay thế là bắt buộc