Tháng Mười Một 17, 2017

Các chiến lược để giảm thiểu sai sót trong sử dụng thuốc cho người lớn tuổi

Người dịch: SVD4. Phan Thị Thu Thảo – Đại học Y Dược Huế, Huỳnh Yến Thanh, Ngoan Trần

Hiệu đính: DS. Vũ Tiến Đạt

Nguồn: https://drive.google.com/file/d/0B_4penUNSSvpWmhKQjVYYVlyYVE/view

KHUYẾN NGHỊ

Nhập đơn thuốc của bác sỹ trên máy vi tính (CPOE) có thể giảm nguy cơ đọc sai tên trong đơn thuốc. (Hạng A)
Sử dụng hồ sơ quản lý y tế (MAR) hoặc lưu trữ các phát hiện và cảnh báo về các tác dụng phụ và các tác dụng bất lợi trên máy tính (ADE) có thể làm giảm sai sót ở khi kê đơn. (Hạng B)
Y tá sử dụng mã vạch tại các điểm hệ thống thông tin chăm sóc có thể làm giảm các sai sót trong kê toa thuốc. Tuy nhiên, cần phân bố đủ thời gian cấp phát và đảm bảo trình độ nhân viên để việc duy trì thành công áp dụng này. (Hạng B)
Mặc dù có các bằng chứng rõ ràng là cần phải hỗ trợ việc sử dụng các hệ thống cung cấp thuốc riêng lẻ / đóng gói các liều thuốc riêng biệt, vẫn có một yếu tố nguy cơ lớn là sai sót trong vận chuyển thuốc từ phòng bệnh/ bệnh viện đến nhà thuốc. (Hạng C)
Khi có thể, dược sĩ cần sẵn sàng để kiểm tra kép các y lệnh và tham vấn. (Hạng B)
Thực hiện kiểm tra kép đơn thuốc bởi hai y tá trước khi dùng thuốc cho bệnh nhân làm giảm số lượng các lỗi sử dụng thuốc. (Hạng B)
Không có bằng chứng rõ ràng để khuyến cáo sử dụng y tá chuyên biệt, hội đồng xét duyệt và sử dụng thuốc an toàn (MARS), và đào tạo y tá về sử dụng các thuốc đặc hiệu, hoặc giảm các sai sót về sử dụng thuốc. (Hạng C)

Nguồn thông tin

Tờ thông tin Best Practice Thực hành tốt này cập nhật và thay thế tờ thông tin JBI có cùng tiêu đề xuất bản năm 2005² đã được tóm lược từ sáu đánh giá hệ thống được công bố từ 2006 tới2008. Trong số 6 đánh giá này, có 4 đánh giá^3,5-7 đề cập đến hệ thống nhập đơn thuốc lên máy tính (CPOE) và / hoặc các hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) và không có bằng chứng cập nhật cho các loại can thiệp khác. Chỉ một đánh giá đề cập đến tỷ lệ và đặc điểm của các sự kiện bất lợi của thuốc có thể dự phòng được⁴. Do đó, hầu hết các Tờ thông tin Best Practice trước đây không được cập nhật.

Hiện trạng

Sai sót trong sử dụng thuốc là một vấn đề quan trọng trong chăm sóc sức khoẻ ở nhiều quốc gia. Trong một báo cáo ở Hoa Kỳ, sai sót sử dụng thuốc chiếm khoảng 20% sai sót y khoa bất chấp những nỗ lực để giảm bớt gần đây⁵. Ở Úc, người cao tuổi có tỷ lệ báo cáo về các sự cố về thuốc cao hơn do lượng thuốc sử dụng nhiều hơn và khả năng nhập viện cũng cao hơn (các thống kê trong bệnh viện là nguồn báo cáo chính về các sai sót y khoa) so với các nhóm tuổi khác. Gánh nặng tài chính là đáng kinh ngạc với ước tính chỉ chi phí của các lỗi sử dụng thuốc có thể phòng ngừa được ở Hoa Kỳ trong khoảng từ 17 đến 29 tỷ đô la Mỹ mỗi năm⁹. Ở Úc, chi phí được ước tính là trên 350 triệu đô la Mỹ hàng năm¹⁰. Vì các lỗi sử dụng thuốc có thể xảy ra ở tất cả các giai đoạn trong quá trình cấp phát thuốc, từ lúc bác sỹ kê toa đến việc y tá đưa thuốc đến bệnh nhân và tại bất kỳ điểm nào trong hệ thống y tế, nên việc cần phải can thiệp vào tất cả các khía cạnh của việc cấp phát thuốc là cần thiết.⁸

Lỗi sử dụng thuốc và Tác dụng không mong muốn của thuốc

Một số lượng lớn các tác dụng không mong muốn của thuốc (ADE) tại các cơ sở điều trị dài hạn là do lỗi sử dụng thuốc có thể ngăn ngừa được. Một nghiên cứu bệnh chứng đã đánh giá mức độ và các yếu tố nguy cơ đối với ADE trong các cơ sở chăm sóc dài hạn ở Hoa Kỳ. Kết quả cho thấy rằng 42% ADE đã được xác định là có thể phòng ngừa được⁶.

Các hạng Khuyến nghị

Các hạng Khuyến nghị này dựa trên Phân hạng Hiệu quả của JBI được xây dựng năm 2006

Hạng A Khuyến nghị cao – cần phải áp dụng

Hạng B Khuyến nghị vừa – cần xem xét để áp dụng

Hạng C Không khuyến nghị.

Các kiểu sai sót

Một nghiên cứu được thực hiện trên 11 đơn vị y khoa và phẫu thuật trong hơn 6 tháng tại Hoa Kỳ cho thấy các kiểu sai sót phổ biến nhất là: sai liều (28%), lựa chọn sai thuốc (9%), dùng sai thuốc (9%), các thuốc đã biết gây dị ứng (8% ), quên liều (7 %), sai thời điểm dùng thuốc (6%) hoặc sai tần suất dùng thuốc(6%)². Kết quả này có thể so sánh được với dữ liệu từ hệ thống kiểm soát sự cố Australia chỉ ra rằng các sai sót về thuốc phổ biến nhất tại bệnh viện là quên liều (>25%), quá liều (20%), sai thuốc (10%), lạm dụng thuốc (<5%), ghi tên biệt dược không chính xác (<5%) hoặc phản ứng có hại của thuốc(<5%)⁸.

Các loại thuốc

Một tổng quan hệ thống gồm 29 nghiên cứu đơn lẻ cho thấy các thuốc hay liên quan đến ADE bao gồm: thuốc tim mạch, thuốc giảm đau, thuốc hạ đường huyết⁴. Các sai sót phổ biến trong sử dụng thuốc liên quan đến các ADE có thể ngăn ngừa được bao gồm thất bại trong kê đơn thuốc dự phòng cho bệnh nhân dùng liên tục NSAID, hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu để ngăn ngừa độc tính lên đường tiêu hóa, thiếu kiểm soát sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc hạ đường huyết, hay thuốc chống đông máu dẫn đến lợi tiểu quá mức hoặc không đạt hiệu quả lợi tiểu, tăng / hạ đường huyết, và chảy máy.

Nguyên nhân sai sót

Theo nghiên cứu tại Hoa Kỳ, nguyên nhân phổ biến nhất của các sai sót về thuốc (22% ), là thiếu kiến thức về thuốc (VD: thiếu nhận thức về tương tác thuốc, sai dạng thuốc, phối trộn sai thuốc và tốc độ truyền vượt quá ngưỡng). Nguyên nhân phổ biến thứ hai là thiếu thông tin về bệnh nhân (14% ) ( VD: thuốc không phù hợp với bệnh nhân). Dữ liệu về nguyên nhân của các sai sót này tại Úc còn hạn chế, tuy nhiên với sai sót về chỉ định thuốc, xấp xỉ 2% các đơn thuốc được kê cơ có nguy cơ gây biến cố bất lợi với nguyên nhân phổ biến nhất là liều không thích hợp hoặc không rõ ràng, thiếu liều, hoặc không có hướng dẫn rõ ràng hoặc không có hướng dẫn.

Sai sót trong cấp phát thuốc

Sai sót phổ biến nhất trong cấp phát thuốc được báo cáo bởi dược sĩ là phát sai hàm lượng thuốc, sai thuốc hoặc giải thích sai đơn thuốc. Nguyên nhân chính gây phát sai hàm lượng thuốc hay sản phẩm thuốc là do các sản phẩm có tên và bao bì gần giống nhau. Một số nguyên nhân chủ yếu khác dẫn đến phát sai thuốc là: lượng đơn thuốc quá nhiều, làm việc quá sức, mệt mỏi, gián đoạn công việc⁸.

Các yếu tố khác

Một vài yếu tố khác được cho là làm gia tăng các sai sót liên quan đến thuốc: thiếu sự chăm sóc thường xuyên sau khi bệnh nhân xuất viện, người bệnh sử dụng các đơn thuốc do nhiều bác sĩ khác nhau kê đơn, dùng các thuốc không cần thiết, tên generic/tên thương mại, nhầm lẫn về nhãn thuốc. Tuy nhiên, tác động của các yếu tố này đến các sai sót về thuốc và biến cố bất lợi của thuốc vẫn chưa được nghiên cứu⁸.

Định nghĩa

Với mục đích của tờ thông tin này, định nghĩa sau đây được sử dụng:

Sai sót về thuốc là những biến cố có thể ngăn chặn được khi bệnh nhân được đưa sai thuốc, sai dạng bào chế của thuốc, sai liều, sai thời điểm do một sai sót trong quá trình kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc.

Đối tượng

Cung cấp những bằng chứng tốt nhất hiện về quản lý các biến cố về thuốc liên quan đến quá trình kê đơn phát thuốc và sử dụng thuốc ở những trường hợp cấp tính, bán cấp tính và điều trị nội trú tập trung cụ thể ở những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên.. Do các nghiên cứu chặt chẽ trên bệnh nhân ≥65 tuổi còn hạn chế về số lượng, việc tổng quan các nghiên cứu từ tất cả khu vực lâm sàng khác nhau được xem là phù hợp.

Phân loại biện pháp can thiệp

Các biện pháp can thiệp đã được chứng minh có hiệu quả trong việc giảm các sai sót về thuốc và biến cố có hại về thuốc có thế chia làm 5 nhóm dưới đây:

Hệ thống được vi tính hóa
Cấp phát thuốc cho từng bệnh nhân
Hướng dẫn và giáo dục
Sử dụng dược sĩ
Mô hình chăm sóc bởi điều dưỡng

Chất lượng nghiên cứu

Nhìn chung, các tác giả của các tổng quan hệ thống đã báo cáo rằng chất lượng của các nghiên cứu hiện tại là thấp do nhiều nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, chưa đủ ngẫu nhiênhoặc kết quả không được báo cáo, hoặc không đưa ra kết luận.

Kết quả

Hệ thống được vi tính hóa

Hệ thống tiếp nhân đơn thuốc trên máy tính kết hợp (CPOE) với hệ thống hỗ trợ các quyết định lâm sàng(CDSS)

COPE là một hệ thống máy tính giúp bác sĩ có thể kê đơn trực tuyến.. CDSS cung cấp các ý kiến tư vấn đã được vi tính hóa về liều thuốc, đường dùng, tần xuất dùng.. CDSS có thể cho phép kiểm tra dị ứng thuốc và tương tác thuốc – thuốc cũng như nhắc nhở về hệ quả dẫn đến ( VD: nồng độ glucose máu sau khi kê insulin).Các bằng chứng chất lượng gợi ý rằng CPOE đơn độc cũng có hiệu quả trong giảm ME trong quần thể bệnh nhân ở một bệnh viện đa khoa⁸.Ngược lại, ít bằng chứng được tìm thấy hỗ trợ việc sử dụng CPOE kết hợp với CDSS để giảm các ME và ^{ADE3, 5, 7, 8}.Một tổng quan hệ thống của 10 nghiên cứu gần đây cho thấy hầu hết các nghiên cứu (80%), việc sử dụng CDSS cải thiện một phần nhỏ sự kê đơn, được đo lường bằng việc giảm thiểu các thuốc phải tránh, tối ưu hóa liều thuốc, hay cải thiện chung lựa chọn thuốc kê đơn trên người cao tuổi⁷. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào đánh giá kết quả lâm sàng như ME hay ADE ⁷. Một tổng quan hệ thống gần đây khác đã tìm ra một vài bằng chứng để ủng hộ việc sử dụng CPOE kết hợp với CDSS nhưng không có nghiên cứu nào có chất lượng cao⁶.

Hệ thống cảnh báo vi tính

Một nghiên cứu tìm ra rằng 44% trường hợp mà máy tính thông báo về nguy cơ tiềm tàng của một ADE liên quan đến tổn thương, bác sĩ đã không nhân ra nguy cơ. Tuy nhiên, hệ thống chỉ chứa 37 ADE đặc hiệu của thuốc do đó cần mở rộng và cập nhật hệ thống các nguy cơ.

Hồ sơ dùng thuốc (MAR)

Hồ sơ dùng thuốc (MAR) được tạo ra đầu tiên bằng việc nhập đơn thuốc tại hiệu thuốc. Có các bằng chứng ở mức độ thấp hơn về hiệu quả của chúng trong 1 báo cáo riêng lẻ khi làm giảm 18% các ME trong 1 năm. Một ưu điểm của hồ sơ y tế điện tử do với tài liệu viết tay là sự dễ đọc của chúng⁸.

Hệ thống thiết bị cuối giường bệnh

Không có bằng chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng các hệ thống thiết bị cuối giường bệnh làm giảm tỷ lệ mắc phải sai sót về thuốc.⁸

Mã vạch

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng mã vạch của y tá trong hệ thống thông tin chăm sóc đã làm giảm tỷ lệ sai sót về thuốc ở bệnh viện từ 0,17% xuống còn 0,05%. (Cấp độ B). Tuy nhiên việc sử dụng thiết bị mã vạch có thể dễ dàng và thường xuyên bị sai sót do:⁸

Sự nhẫm lẫn của y tá trong việc loại bỏ các thuốc bằng hệ thống quản lý thuốc qua mã vạch.
Sự phối hợp không đồng tình giữa nhân viên y tá và bác sĩ.
Y tá giảm bớt các hoạt động để giảm khối lượng công việc vào lúc bận rộn.
Y tá ưu tiên làm những công việc dễ bị giám sát hơn trong lúc bận rộn.
Giảm khả năng đi chệch hướng trình tự thông thường.

Cấp phát tự động

Bằng chứng chất lượng sẵn có, nói chung là kém chất lượng đã không đáp ứng được nhu cầu sử dụng hệ thống phân phối tự động để nâng cao tính an toàn của kết quả, nhưng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ sai sót trong việc cung cấp số lượng liều thuốc của nhân viên y tế.⁸

Cung cấp thuốc cho từng cá nhân

Các hệ thống cung cấp thuốc cho từng cá nhân được chỉ ra là đã làm giảm tỷ lệ sai sót về thuốc so với các hệ thống cung cấp thuốc khác như khu vực dành riêng cho cấp phát thuốc, cahi đựng thuốc ở phòng bệnh, thuốc dự trữ trong kho. Tuy nhiên, có ý kiến cho rằng việc sử dụng các hệ thống này là cơ hội để các sai sót về thuốc di chuyển từ khoa điều dưỡng đi đến các nhà thuốc, nơi mà các sự nhẫm lẫn cũng hay xảy ra.⁸

Giáo dục và đào tạo

Từ các nghiên cứu giới hạn cho thấy các bài kiểm tra bằng tay về y học và giáo dục về tính toán y tế không làm nâng cao năng lực của y tá để ngăn chặn các sai sót xảy ra vượt ra ngoài các kĩ năng mà họ có được do tích lũy.⁸

Sử dụng dược sĩ

Tham giacủa dược sĩ trong một cuộc hội chẩn cũng như giáo dục bệnh nhân trong quá trình điều trị cũng như xuất viện đã giúp làm giảm đáng kể các sai sót về thuốc. Bằng chứng là việc thiết lập đối với các bệnh nhân ngoại trú thì không thuyết phục.⁸

Mô hình chăm sóc bởi điều dưỡng

Kiểm tra hai lần

Có bằng chứng cho thấy rằng có hai y tá kiểm tra các đơn thuốc trước khi cho uống thuốc làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc sai sót về thuốc. Có bằng chứng không chắc chắn hơn cho thấy việc kiểm tra một lần có thể an toàn như kiểm tra hai lần, nhưng phụ thuộc vào số lượng sai sót về thuốc được báo cáo trong các hồ sơ sự cố y tế và có thể ước tính thận trọng về số lượng các sai sót về thuốc đã xảy ra.

Nó đã được chứng minh rằng tỷ lệ sai sót thực tế có thể là 33% cao hơn mức báo cáo.⁸

Y tá chuyên biệt

Không có bằng chứng chắc chắn cho thấy việc có mặt của các y tá chuyên biệt được chỉ để phân phát thuốc có thể làm giảm tỷ lệ mắc các sai sót về thuốc.⁸

Ủy ban kiểm soát an toàn và quản lý thuốc (MARS)

MARS quan tâm đến việc thành lập một ủy ban liên ngành của các nhân viên để xem xét tất cả các sai sót đã được báo cáo và cố gắng để xác định các nguyên nhân có tiềm ẩn. Nếu cần thiết, các chính sách quản lý thuốc sẽ được sửa đổi. Thông tin này sau đó được chia sẻ với nhân viên thông qua một ấn phẩm được gọi là ” Điểm nóng” ngắn. Có một số bằng chứng hạn chế cho thấy việc thành lập một ủy ban kiểm soát an toàn và quản lý thuốc có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc phải các sai sót trong tài liệu quản lý thuốc. Việc thành lập ủy ban này có thể nâng cao nhận thức về báo cáo và phòng ngừa các sai sót về thuốc nhưng không có bằng chứng kết luận về việc giảm tỷ lệ mắc phải các sai sót trong tài liệu quản lý thuốc.⁸

Đối tác đồng hành trong Chăm sóc Bệnh nhân (PIPC)

Mô hình thực hành chăm sóc PIPC được tiến hành nhằm giảm bớt khối lượng công việc cho các y tá đã đăng ký bằng cách ủy thác các nhiệm vụ ít liên quan về mặt lâm sàng cho một kỹ thuật viên đa kỹ năng; tuy nhiên, có ít bằng chứng cho thấy việc giới thiệu mô hình PIPC làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc các sai sót về thuốc.⁸

Thay đổi quy trình

Ví dụ về việc thay đổi quy trình để làm cải thiện việc phân phối một loại thuốc cụ thể và giảm khả năng xảy ra sự kiện bất lợi, nâng cao kiến thức về đái tháo đường cho các y tá và việc thiết lập các đơn vị xét nghiệm đường máu ở tất cả các khu vực được đánh giá. Có bằng chứng hạn chế cho thấy rằng việc nâng cao giáo dục về quản lý bệnh tiểu đường cho y tá và việc trang bị các thiết bị đo đường máu bên giường bệnh làm giảm đáng kể thời gian giữa việc đo đường huyết và quản lý việc dùng insulin.⁸

Lời cảm ơn

Tờ thông tin Best Practice này được phát triển bởi Viện Joanna Briggs với sự cộng tác của một nhóm chuyên gia.

Dr Leslie-Faith Morritt Taub, Assistant Professor, UMDNJ School of Nursing, New Jersey, USA
Dr Ricki Loar, Assistant Professor, College of Nursing, University of Oklahoma, Oklahoma, USA
Dr Esther González María, Institute of Health Carlos III, Centre for Coordination and Development of Nursing Research, Madrid, Spain

Ngoài ra, Tờ thông tin Best Practice này đã được xem xét bởi các thành viên của các Trung tâm Hợp tác quốc tế Joanna Briggs.

Chiến lược để giảm các sai sót về thuốc

Tài liệu tham khảo:

The Joanna Briggs Systematic reviews – the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2009 http://www.joannabriggs.edu.au/ pubs/approach.php
The Joanna Briggs Institute. Strategies to reduce medication errors with reference to older Best Practice: evidence-based practice information sheets for the health professionals. 2005; 2(1): 1-6.
Eslami S, de Keizer NF, Abu-Hanna The impact of computerized physician medication order entry in hospitalized patients. A systematic review. International Journal of Medical Informatics. 2008; 77(6): 365-76.
Thomsen LA, Winterstein AG, Sondergaard B, Haugbolle LS, Melander Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care. Annals of Pharmacotherapy. 2007; 41(9): 1411-26
Durieux P, Trinquart L, Colombet I, Nies J, Walton R, Rajeswaran A, et Computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008; (3).
Wolfstadt JI, Gurwitz JH, Field TS, Lee M, Kalkar S, Wu W, et al. The effect of computerized physician order entry with clinical decision support on the rates of adverse drug events: a systematic on the rates of adverse drug events: a systematic 2008; 23(4): 451-8.
Yourman L, Concato J, Agostini V. Use of computer decision support interventions to improve medication prescribing in older adults: A systematic review. Am J Geriat Pharmacot. 2008; 6(2): 119-29.
Hodgkinson B, Koch S, Nay Strategies to reduce medication errors with reference to older adults. International Journal of Evidence-Based Healthcare. 2006; (4): 2-41.
Strohecker S. Medication management. Polished automation tools allow patient safety to shine. Nursing Management. 2003; 34(34): 6,8 passim
Roughead EE, Gilbert AL, Primrose JG, Sansom LN. Drugrelated hospital admissions: a review of Australian studies published 1988–1996. Medical Journal of 1998; 168: 405–8
Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of Evid Based Healthc 2005; 3(8):207-215.