Tháng Mười 23, 2017

Clostridium difficile: Cập nhật chẩn đoán và điều trị

Người dịch: Hoàng Ngọc Tuân – Nay Tuét – Bùi Mạnh Tùng – SVD4 -YD Huế

Hiệu đính: DS. Trần Thị Thu An – BV Đa Khoa Đông Anh

Có khoảng 12.000 trường hợp nhiễm Clostridium difficile (CDI) mỗi năm ở Anh trong giai đoạn từ 1999-2007, tử vong do CDI đạt đỉnh điểm khoảng 4.000 ca mỗi năm. Bài báo này tóm tắt chẩn đoán và điều trị, cũng như các lựa chọn điều trị hiện nay cho CDI, bao gồm cả việc cấy ghép vi sinh vật trong phân.

Nguồn: Tiến sĩ Kari Lounatmaa / Thư viện ảnh khoa học

Ảnh hiển vi điện tử màu của vi vi khuẩn Clostridium difficile lúc đang tạo thành một nội bào tử (dưới bên phải, hình bầu dục màu đỏ). C. difficile, một trực khuẩn kỵ khí Gram dương, tồn tại với số lượng nhỏ trong ruột người. Chúng có thể sinh sôi nẩy nở khi sức đề kháng đường ruột thấp, chúng sinh ra một độc tố gây kích thích đường ruột và gây tiêu chảy. Trong những trường hợp nặng, sẽ dẫn đến viêm đại tràng giả mạc (PMC), chất nhầy và tế bào chết tích tụ tạo thành các mảng bám trên thành ruột kết.

Clostridium difficile là vi khuẩn kỵ khí Gram dương sinh nha bào, là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn do chăm sóc y tế. C. difficile là vi khuẩn hội sinh không gây bệnh có ở 2-3% dân số trưởng thành, nhưng trong số bệnh nhân được kê kháng sinh nó là nguyên nhân hàng đầu gây ra tiêu chảy do kháng sinh và có thể dẫn đến viêm ruột kết.[1]

Báo cáo về nhiễm C. difficile (CDI) ở Anh và xứ Wales là bắt buộc, chỉ ra những dữ liệu dịch tễ học có giá trị . Những số liệu này cho thấy từ năm 2004 đến năm 2008, tỷ lệ CDI hàng quý dao động từ 10.000 đến 17.000 ca[2]. Từ năm 2008 đến năm 2016, tỷ lệ này đã giảm qua từng năm và hiện nay khoảng 3.000 trường hợp / quý (dữ liệu từ năm 2004 đến năm 2007 bao gồm bệnh nhân trên 65 tuổi, sau khoảng thời gian đó tất cả các trường hợp ở bệnh nhân từ hai tuổi trở lên)[2] . Tỷ lệ này giảm chủ yếu do sự thay đổi lớn trong phòng chống nhiễm trùng và trong quản lý kháng sinh. Tỷ lệ CDI cao cũng đã được quan sát thấy ở Châu Âu [3]và Hoa Kỳ[4].

CDI chiếm ngân sách đáng kể từ các nhà cung cấp dịch vụ y tế. Bản tổng hợp hệ thống y tế ở châu Âu được công bố vào năm 2012 đã xác định chi phí là 4.577 bảng Anh cho mỗi trường hợp ở Ireland, 6.986 bảng tại Anh và 8.843 bảng ở Đức, nhưng chỉ có 2.917 bảng ở Phần Lan[5]. Mối quan tâm lớn nhất là tử vong liên quan đến CDI – từ năm 1999 đến năm 2007, tỉ lệ này tăng gấp 8 lần, mức đỉnh điểm với hơn 4.000 người chết mỗi năm ở Anh [6] (Xem hình 1)

Hình 1: Tỉ lệ tử vong do Clostridium difficile, ở Anh và xứ Wales, được thống kê từ năm 2002 đến năm 2012

Nguồn: Văn phòng Thống kê Quốc gia

Tỉ lệ chuẩn hóa theo tuổi trên một triệu dân

Trong các cơ sở điều trị nội trú, một số nguy cơ chính có thể xác định được CDI (xem ‘Hộp 1: Các yếu tố nguy cơ đối với CDI’). CDI tăng trong cộng đồng, mặc dù ở mức độ thấp hơn so với các cơ sở điều trị nội trú nhưng không rõ liệu điều này có xảy ra do lây từ các cơ sở nội trú[7], nguồn thức ăn[8] hay thuốc kháng acid, tất cả đều có thể là yếu tố gây nhiễm. Bài báo này sẽ thảo luận về vi sinh học, chẩn đoán và điều trị CDI, bao gồm các phương pháp điều trị mới và lạ như cấy ghép vi sinh vật trong phân (FMT).

Vi trùng học

Vi khuẩn kỵ khí Gram dương, có hai độc tố chính làm cho C. difficile đặc biệt gây bệnh cho người. Độc tố là những phân tử được tạo ra bởi vi khuẩn gây bệnh và các sinh vật khác, làm tăng tác động của chúng và cho phép chúng: ký sinh vào một vị trí thích hợp trong vật chủ (bao gồm gắn vào tế bào); ngăn ngừa miễn dịch, tránh được phản ứng miễn dịch của cơ thể; ức chế miễn dịch, ức chế phản ứng miễn dịch của cơ thể; vào và ra khỏi ổ (nếu mầm bệnh nằm trong nội bào) và lấy dinh dưỡng từ vật chủ.

Trong trường hợp của C. difficile, nó có khả năng tạo bào tử, và các bào tử này có thể tồn tại trên nhiều loại bề mặt, vật liệu trong thời gian dài, và có thể chống lại việc bị tiêu diệt bởi một loạt các sản phẩm làm sạch[10] . Do đó, C. difficile có thể lây lan nhanh chóng qua vật dụng chăm sóc y tế giữa các bệnh nhân, nhân viên y tế và trên các vật (ví dụ như quần áo, dụng cụ và đồ đạc – xem bài viết trước về nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khoẻ). Sau khi ăn vào và đi qua môi trường dạ dày có pH thấp, các bào tử nảy mầm và C. difficile ký sinh tại ruột. Nhiễm trùng (đúng hơn là ký sinh) với C. difficile liên quan đến hai protein cấu hình dạng enxo: độc tố A (TcdA) và độc tố B (TcdB)[11],[12].

Chẩn đoán

Vì C. difficile có thể vừa là một tác nhân gây bệnh và vừa gây nhiễm trùng, và ngay cả khi những xét nghiệm sẵn có có độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu, cũng không một xét nghiệm nào có thể khẳng định hoặc bác bỏ một chẩn đoán CDI. Do đó, bệnh nhân chỉ nên xét nghiệm CDI khi họ bị tiêu chảy và nghi ngờ gây tê liệt. Có ba tiêu chuẩn chính:

Glutamate dehydrogenase (GDH – một kháng nguyên C. difficile) thường được sử dụng làm xét nghiệm sàng lọc, nhưng thiếu tính đặc hiệu;
Phương pháp khuếch đại gen phát hiện gen độc tố A / B (PCR) nhạy, nhưng phát hiện các gen độc tố không đồng nghĩa với việc có mặt/ sản xuất độc tố.
Phát hiện độc tố A / B, có độ nhạy thay đổi, nhưng khi xuất hiện, cung cấp bằng chứng khả thi cho CDI trong trường hợp tiêu chảy.

Một xét nghiệm kiểm tra cả hai tiêu chuẩn được ủng hộ rộng rãi ở nhiều nước, bao gồm ở Anh[13]. Cả GDH và phát hiện độc tố A / B đều được sử dụng; kết quả dương tính từ cả hai tiêu chí có giá trị tiên đoán dương tính 91.4%, trong khi cả hai tiêu chí âm tính đều có giá trị tiên đoán âm tính 98.9%[14].

Để nghiên cứu sự tăng sinh của C. difficile, ribotyping (một kỹ thuật phân tử để xác định vi khuẩn dựa trên phân tích thông tin rRNA để sản sinh ra chúng) hiện là cơ chế chính để so sánh các chủng. Có khả năng trình tự bộ gen sẽ trở nên dễ tiếp cận hơn và cung cấp một phương pháp phân loại tốt hơn.

Quản lý bệnh

Một phương pháp tiếp cận nhóm đa ngành được chỉ định để quản lý CDI, kết hợp các nhà vi trùng học hoặc các bác sĩ điều trị bệnh truyền nhiễm, nhà dược học kháng sinh và y tá kiểm soát nhiễm trùng, và họ cần tiếp cận ý kiến chuyên môn của các bác sĩ chuyên khoa dạ dày ruột và bác sĩ phẫu thuật dạ dày-ruột.

Đánh giá bệnh nhân nhiễm CDI dựa trên việc đánh giá và sự xâm nhập các yếu tố gây nhiễm khuẩn (rà soát do điều trị kháng sinh, sử dụng thuốc kháng acid), các biện pháp can thiệp nhằm ngăn sự truyền bệnh từ phòng bên với phòng tắm riêng và tạp dề / găng tay / phương tiện rửa tay với xà phòng cho khách và nhân viên), và hoàn thành đánh giá mức độ nghiêm trọng. Sau cùng bao gồm việc kiểm tra lâm sàng và đánh giá về tần suất đi ngoài và độ đặc sệt của phân, tương quan với các dấu hiệu viêm, chụp hình ổ bụng và nội soi.

Mặc dù có vài hệ thống phân loại đê xác định tình trạng nghiêm trọng của bệnh, Public Health England (PHE), một cơ quan điều hành của Bộ Y tế ở Anh, hướng dẫn [18] cho thấy sự hiện diện của bất kỳ một trong những yếu tố sau đây gợi ý về trường hợp bệnh nặng:

Viêm đại tràng nặng (hoặc từ các dấu hiệu lâm sàng ở ổ bụng hoặc từ kết quả X-quang);
Số lượng Bạch cầu > 15 x 109 / L;
Chỉ số creatinine tăng vọt (ví dụ> tăng 50% so với chỉ số bình thường);
Nhiệt độ> 38,5 ° C.

Quản lý bệnh CDI phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Sau khi dừng sử dụng đồng thời các thuốc chống vi khuẩn với các thuốc kháng acid, và sau khi đảm bảo cân bằng dịch, điều trị chống C. difficile là mục tiêu trụ cột trong điều trị (xem phần điều trị). Đối với những trường hợp tình trạng bệnh nhân trở nên xấu đi mặc dù đã được điều trị tốt nhất, can thiệp ngoại khoa nên được thực hiện, kết hợp cùng việc xem xét sử dụng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch[18].

Hộp 1: Các yếu tố nguy cơ nhiễm Clostridium difficile (CDI)

Tuổi: Tỷ lệ CDI ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên cao gấp 10 lần so với bệnh nhân trẻ tuổi.
Lựa chọn kháng sinh: hầu hết các chất kháng sinh đều gây CDI, mặc dù một số loại có thể xác định rõ về tỷ suất chênh (OR) đối với tiến triển của CDI:

o Cephalosporin (OR: 3,84-26);

o Clindamycin (OR: 2,12-42);

o Penicillin và chất ức chế beta-lactamase (ví dụ co-amoxiclav) (tổng hợp OR: 22.1, 6.5-75.4);

o Quinolone (tổng hợp OR: 8; 4,5-14,3).

Thời gian dùng kháng sinh: <4 ngày kinh nghiệm (p = 0.009) ít hơn các đợt bệnh liên quan đến C. difficile (CDAD) so với những người được điều trị lâu hơn.
Thuốc làm giảm bài tiết acid:

o Thuốc đối kháng thụ thể H2 làm tăng nguy cơ 53% (KTC 95%, OR: 1.2-2.10);

o Liệu pháp ức chế bơm proton hàng ngày làm tăng nguy cơ lên 74% (KTC 95%, 1,39-2,18).

Thời gian nằm viện: tăng nguy cơ sau 7 ngày nằm viện.
Thời điểm nằm viện gần đây: trong vòng hai tháng trở lại.
Vị trí: nằm viện ở phòng có bệnh nhân trước nhiễm C. difficile.

Thông tin thêm: Bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khoẻ đã được đề cập chi tiết hơn trong một bài học trước đó.

Điều trị

Trong nhiều năm, metronidazole và vancomycin là lựa chọn điều trị tốt nhất cho CDI. Metronidazole có sinh khả dụng đường uống cao, cùng với sự tiếp xúc trực tiếp ở đại tràng có tác dụng điều trị[22]. Ngược lại, vancomycin có sinh khả dụng bằng đường uống rất thấp, trong khi chế phẩm tiêm tĩnh mạch (IV) thấm rất ít vào trong màng ruột[23].

Metronidazole

Metronidazole đường uống đã được chứng minh trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) không kém hơn vancomycin trong điều trị CDI không nặng[24]. Nguy cơ các enterococci kháng vancomycin (VRE) lan rộng tăng lên khi sử dụng vancomycin đường uống như thuốc điều trị hàng đầu[25]. Chi phí giữa metronidazole đường uống và vancomycin chênh lệch đáng kể [Gía một liệu trình điều trị chuẩn ở Anh tương ứng ≈ £ 3 và 260 £)[26]. Metronidazole vẫn là thuốc điều trị hàng đầu đối với các CDI không nặng[18]. Metronidazole dạng lỏng chứa tiền chất metronidazole benzoate, cần được hoạt hóa thông qua các enzyme dạ dày. Ở những bệnh nhân bị tiêu chảy, về mặt lý thuyết có nguy cơ bị giảm hiệu quả do giảm tiếp xúc với các enzyme dạ dày. Ở những bệnh nhân bị tiêu chảy, có một rủi ro theo lý thuyết là hiệu quả có thể bị giảm do giảm tiếp xúc với các enzyme dạ dày. Do đó, viên nén metronidazole có thể nghiền và phân tán trong nước để dùng cho bệnh nhân khó nuốt hoặc dùng ống thông mũi miệng.

Vancomycin

Vancomycin đường uống vẫn là lựa chọn hàng đầu cho trường hợp CDI nặng. Một liều 125mg trong sáu giờ được khuyến cáo bởi PHE, Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Vi trùng học lâm sàng và Bệnh truyền nhiễm Châu Âu; Tuy nhiên, sử dụng liều cao hiệu quả hơn vẫn chưa được chứng minh cho đến nay.[28]

Các gần đây cho thấy liệu pháp phối hợp (metronidazole tiêm IV với vancomycin đường uống) có thể mang lại lợi ích sống còn cho khoảng 20% những bệnh nhân đáp ứng kém khi dùng đơn trị liệu vancomycin[29]

Viên nang Vancomycin không thích hợp dùng thông qua ống thông mũi họng. Thay vào đó, vancomycin tiêm có thể được tái tạo và pha loãng trong 30ml nước để được dùng qua ống thông mũi. Tái tạo và pha loãng Thuốc tiêm vancomycin cũng có thể được dùng đường uống ở những bệnh nhân khó nuốt (để biết thêm thông tin về cách pha chế thuốc cho bệnh nhân gặp khó khăn khi nuốt, xem bài học trước đó).

Fidaxomicin

Kháng sinh mới nhóm macrolid fidaxomicin có phổ hoạt động hẹp. Dữ liệu từ các nghiên cứu RCT giai đoạn III, OPT-80-003 và OPT-80-004 cho thấy fidaxomicin không kém hơn vancomycin trong điều trị CDI không đe dọa mạng sống[30][31]. Hơn nữa, fidaxomicin làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng tái phát trong nghiên cứu OPT-80-003 (15,4% so với 25,3%, p = 0,004). Hiệu quả của fidaxomicin (tỷ lệ chữa khỏi và tái phát bệnh) so với vancomycin cao hơn ở bệnh nhân ung thư và ở bệnh nhân dùng đồng thời kháng sinh khác được chứng minh. Không có sự khác biệt về hiệu quả trong điều trị CDI độc lực cao gây ra bởi các chủng ribotype 027 được công bố.[31][32]

Chi phí điều trị của Fidaxomicin cao gấp 7 lần so với Vancomycin uống hoặc 600 lần so với metronidazole trong một đợt điều trị chuẩn 10 ngày.[26] Tuy nhiên, phân tích chi phí – hiệu quả, các mô hình chăm sóc sức khỏe y tế khác nhau, cho thấy fidaxomicin có hiệu quả về các bệnh nhân nặng và đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao[33]. Điều này làm giảm tỷ lệ tái phát và giảm sự lan truyền của bào tử C. difficile. PHE khuyến cáo nên sử dụng fidaxomicin với liều 200mg BD trong 10 ngày đối với CDI tái phát và những bệnh nhân CDI nặng có nguy cơ nhiễm trùng tái phát cao.[18] Bao gồm những bệnh nhân lớn tuổi mắc nhiều bệnh đồng thời và được kê đơn có kháng sinh[18].

Thời gian điều trị

Thời gian trị liệu được khuyến cáo đối với CDI là 10-14 ngày và cần được theo dõi đáp ứng lâm sàng. Thời gian dùng Fidaxomicin được sử dụng là 10 ngày.

Probiotics và các lựa chọn điều trị khác

Probiotics

Điều trị kháng sinh làm giảm sự đa dạng vi sinh vật đường ruột, trung tâm của sự phát sinh mầm bệnh do CDI.[34] Probiotics là những vi sinh vật định cư trong ruột giúp tiêu hóa thức ăn ,mang lại lợi ích cho sức khoẻ.

Probiotics không có vai trò chắc chắn trong việc phòng ngừa và điều trị CDI. Mặc dù phân tích meta-RCT cho thấy probiotic có nhiều lợi ích trong việc phòng ngừa CDI[35], nghiên cứu PLACIDE không chỉ ra lợi ích nào.[36] Một nghiên cứu liên quan đến Saccharomyces boulardii (một men vi sinh) không tìm thấy mối liên hệ về lợi ích sử dụng.[37] Dựa trên các dữ liệu hiện nay, không rõ ràng liệu những bệnh nhân sử dụng bổ trợ probiotic vào liệu pháp có đem lại lợi ích hơn bệnh nhân không sử dụng probiotic không. Đó là những chủng loại gần với probiotic sẵn có trong cơ thể mà không rõ liệu cơ thể đẩy chúng ra ngoài hay không. Một số probiotic không gây bệnh ở người bình thường, chúng có thể là nguyên nhân gây ra các bệnh không điển hình ở bệnh nhân ức chế miễn dịch.[38]

Các phương pháp điều trị khác

Vancomycin có thể được chỉ định với bệnh đại tràng nặng.[18] Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) ở liều 400mg/kg có thể được xem là cứu cánh trong điều trị CDI nghiêm trọng. IVIG gắn vào và trung hòa độc tố A. Teicoplanin đã được sử dụng trong điều trị CDI kháng thuốc[39] nhưng bằng chứng có giới hạn và đường uống rất phức tạp vì phải uống thuốc tiêm.

Có một số cách điều trị mới dùng đường uống. Surotomycin, vòng lipopeptide diệt khuẩn có chọn lọc, được chứng minh trong một nghiên cứu RCT giai đoạn II cho tỷ lệ chữa khỏi tương đương nhưng tỷ lệ tái phát thấp hơn so với Vancomycin uống[40]. Cadazolid, một fluoroquinolone-oxazolidinone mới, được cho là làm tỉ lệ tái phát giảm so với Vancomycin uống trong một nghiên cứu RCT giai đoạn II[41]. Bezlotoxumab, kháng thể đơn dòng nhắm tới độc tố B trong CDI, đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê chuẩn vào tháng 10 năm 2016, giúp giảm sự tái phát CDI[42]. Vì không phải là kháng sinh, chỉ nên sử dụng bezlotoxumab kết hợp với kháng sinh thích hợp để điều trị CDI.

Các lựa chọn điều trị khác hiện đang được điều tra nghiên cứu bao gồm rifaximin[43] và vaccin[44] .

Đối với CDI tái phát, hướng dẫn PHE khuyến cáo rằng FMT có thể được sử dụng.

Cấy phân

Giống như probiotic, FMT nhằm khôi phục chức năng và hệ vi sinh vật đường ruột, mặc dù cơ chế chính xác chưa rõ ràng. FMT lần đầu tiên được ghi nhận sử dụng trong viêm đại tràng giả mạc năm 1958[45], nhưng cho đến ngày nay mới được chấp nhận rộng rãi. Viện Chăm sóc Sức khoẻ và Chăm sóc Quốc gia (NICE), cơ quan đánh giá công nghệ y tế của Anh, chấp nhận phê duyệt vào năm 2014[46] và FMT được phân loại như là một chế phẩm thuốc.

Hình 2: Nhiễm trùng C. difficile và vai trò của việc cấy ghép vi sinh vật trong phân

Ghép vi sinh vật tron phân (FMT) nhằm mục đích khôi phục vi sinh vật ruột và chức năng, mặc dù cơ chế chính xác là không rõ ràng. Hướng dẫn hiện tại của Bộ Y tế Công cộng Anh đề nghị FMT nên được xem xét trong tình trạng nhiễm C. difficile tái phát.

1) Dùng kháng sinh làm giảm số lượng và sự đa dạng của hệ vi sinh vật trong ruột.

2) Các bào tử từ môi trường xâm nhập từ đường tiêu hóa.

3) Các bào tử C. difficile nẩy mầm gây rối loạn vi khuẩn đường ruột.

4) Đây là kết quả của sự tiến triển của CDI (đặc trưng bởi tiêu chảy nặng, đau bụng, buồn nôn và sốt). Tình trạng viêm và tế bào chết xảy ra do tiếp xúc độc tố. Tình trạng CDI nghiêm trọng có thể gây viêm đại tràng giả mạc.

5) Cấy ghép vi sinh vật trong phân (FMT): Mẫu phân được lọc và lấy ra bằng cách thụt, dùng ống thông mũi-dạ dày-đại tràng(transcolonic infusion) hoặc ống thông mũi-dạ dày.

6) Kết quả là sự phục hồi của vi sinh vật ổn định, khỏe mạnh.

Hướng dẫn PHE hiện nay khuyến cáo rằng FMT có thể được xem xét trong CDI tái phát[18]. Hiệp hội vi trùng học lâm sàng và các bệnh truyền nhiễm Châu Âu khuyến cáo FMT, kết hợp với Vancomycin uống để điều trị CDI tái phát nhiều lần cùng với liệu pháp kháng sinh[47].

Protocol

Không có sự đồng thuận về phương pháp tối ưu cho FMT. Sau khi có sự chấp thuận của bệnh nhân, FMT thường được phối hợp bởi nhóm nghiên cứu tiêu hóa.

Phân cần phải từ một người hiến tặng khỏe mạnh được kiểm tra toàn diện; trước đây một thành viên trong gia đình, nhưng bây giờ có thể sử dụng từ một người hiến tặng giấu tên. Một bản điều tra được sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh lý và nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm của người hiến tặng. Máu và phân được sàng lọc để kiểm tra virút, ký sinh trùng hoặc các mầm bệnh đường ruột có thể lây truyền sang người nhận FMT[46]. Việc kiểm tra của người hiến tặng rất tốn kém[48], nhưng phân tích chi phí – hiệu quả được thể hiện trên hệ thống thực hiện FMT ở Mỹ bằng phương pháp nội soi đại tràng là phương pháp điều trị hiệu quả – tốn kém trường hợp CDI tái phát[49].

Phân tươi hoặc đông lạnh lấy từ người hiến tặng thông qua thụt rửa, ống thông mũi dạ dày hoặc nội soi đại tràng được hòa loãng như dung dịch . Phân của người hiến tặng cho được trộn với nước, dung dịch muối đẳng trương, sữa chua hoặc sữa[46] để tạo ra dung dịch ít mùi nhất. Gần đây phân được đóng qua viên nang đã cho thấy triển vọng [50] và có lẽ đường dùng có tính thẩm mỹ này của FMT sẽ dễ chấp nhận hơn .

Điều trị kháng sinh được dừng 24-48 giờ trước FMT để tăng sự lưu giữ của phân được cấy. Chuẩn bị ruột trước khi làm thủ thuật FMT để giảm tải lượng C.difficile trong ruột. Cấy phân(FMT) thông qua ống thông dạ dày hoặc nội soi đường tiêu hóa trên, một thuốc ức chế bơm proton (PPI) được sử dụng vào buổi tối hôm trước và vào buổi sáng dùng phương pháp nhằm giảm axit dạ dày.

Kết quả từ những nghiên cứu đã công bố

Triệu chứng tiêu chảy được giải quyết trong vòng 48-72 giờ cấy phân. Một đánh giá tổng quát cho thấy giải quyết được triệu chứng ở 89% bệnh nhân nhiễm CDI tái phát sau khi cấy phân thông qua ống thông mũi-dạ dàyvà tỉ lệ tái phát là 4%. Tỷ lệ điều trị tương tự được ghi nhận từ một RCT nhãn mở; tiêu chảy được giải quyết ở 81% bệnh nhân cấy phân so với 31% dùng đơn độc vancomycin và 23% dùng kết hợp cả vancomycin và thụt rửa ruột[52]. Trong số bệnh nhân cấy phân lần 1, 66% đã ngừng tiêu chảy sau khi cấy phân lần thứ hai[52].

Một nghiên cứu khả thi nhỏ sử dụng các viên nang chứa phân được lọc, pha loãng và đông lạnh từ những người hiến tặng lành mạnh cũng cho thấy kết quả khả quan. Triệu chứng được giải quyết ở 70% bệnh nhân và không bị tái phát trong vòng tám tuần. Khoảng 67% bệnh nhân cấy phân lần đầu thất bại đã giải quyết được tiêu chảy sau lần cấy ghép thứ hai[53].

Tính hiệu quả và an toàn của cấy phân ở bệnh nhân nhiễm CDI nặng và nhẹ chưa được xác định, với bằng chứng trong các trường hợp được báo cáo hiện tại còn ít[54],[55]. Có lo ngại về việc thu hồi kháng sinh để điều trị CDI trong các bệnh nặng [56] và cấy phân ở những bệnh nhân bộc phát có thể gây cản trở phẫu thuật can thiệp.

Những tác dụng không mong muốn

Các tác dụng phụ thường gặp nhất được báo cáo từ Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên là tiêu chảy, ói mửa và chuột rút, thường giảm trong vòng ba giờ sau.19% bệnh nhân theo dõi bị táo bón được ghi nhận[53]. Rủi ro liên quan ống thông mũi miệng và nội soi đại tràng cần được xem xét. Mặc dù sàng lọc nghiêm ngặt, nhưng vẫn tồn tại tiềm ẩn truyền bệnh truyền bệnh từ người hiến tặng cho người nhận.

Tính an toàn lâu dài của FMT chưa được khẳng định. Các vi khuẩn ruột có thể có mối liên quan với tình trạng tiểu đường, ung thư ruột già và béo phì[57]. Sự tăng cân đáng kể ở bệnh nhân sau FMT từ một người hiến tặng béo phì đã được báo cáo[58]. Sự an toàn lâu dài của FMT cần tiếp tục theo dõi.

Sự phân phối và Tính khả thi

FMT đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa ngành đối với các bác sĩ bệnh truyền nhiễm, bác sĩ lâm sàng, bác sĩ chuyên khoa dạ dày ruột và dược sĩ (lý tưởng với sự quan tâm của chuyên gia về nhiễm trùng). Các dược sĩ có thể tham gia vào nhóm, đặc biệt trong việc xác định các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, sàng lọc các nhà tài trợ tiềm năng thông qua việc thực hiện một bản ghi y tế toàn diện, theo dõi biểu đồ phân ở đáp ứng lâm sàng và phát triển các quy trình FMT địa phương. Nếu viên nang FMT được thương mại hóa trong tương lai, việc sản xuất và cung cấp chúng cần có sự tham gia của các dược sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ trong ngành dược.

Vấn đề tài chính và tranh chấp quyền lợi :

Trước đây Orla Geoghegan đã nhận được tài trợ giáo dục từ Astellas và Luke SP Moore đã từng tư vấn cho bioMérieux và điện tử DNA và nhận được một khoản trợ cấp giáo dục từ Eumedica. Mark Gilchrist đã từng nhận được trợ cấp giáo dục từ Astellas, Pfizer, Sanofi và MSD. Christopher Eades không có liên quan hoặc liên quan đến tài chính với bất kỳ tổ chức nào có lợi ích tài chính hoặc xung đột tài chính với nội dung hoặc tài liệu được thảo luận trong báo cáo. Không có sự trợ giúp nào trong việc xuất bản báo cáo này.

Tài liệu tham khảo

^[1] Moore LSP, Cooley N & Gilchrist M. Clostridium difficile: microbiology & infection. Clin Pharm2012;4:250-254. Available at: Link (accessed February 2017)

^[2] Public Health England, 2016. Quarterly Epidemiological Commentary: Mandatory MRSA, MSSA and E. coli bacteraemia, and C. difficile infection data (up to October–December 2015). Available at: Link(accessed February 2017)

^[3] Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH et al. ECDIS study group. Clostridium difficileinfection in Europe: a hospital-based survey. Lancet 2011;377(9759):63-73. Link

^[4] Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile– more difficult than ever. N Engl J Med2008;359(18):1932-1940. Link

^[5] Wiegand PN, Nathwani D, Wilcox MH et al. Clinical and economic burden of Clostridium difficilein Europe: a systematic review of healthcare-facility-acquired infection. J Hosp Infect 2012;81(1):1-14. Link

^[6] Office for national statistics statistical bulletin. Deaths involving C. difficile: England and Wales 2006-2010.Published 23 August 2011. Available at:link(accessed February 2017)

^[7] Bauer MP, Veenedaal D, Verhoef L et al. Clinical and microbiological characteristics of community-onset Clostridium difficile infection in the Netherlands. Clin Microbiol Infect2009;15(12):1087-1092.

^[8] Pasquale V, Romano V, Rupnik M et al. Occurrence of toxigenic Clostridium difficile in edible bivalve molluscs. Food Microbiol 2012;31(2):309-312. or community-acquired Clostridium difficile infection: a nested case-control study. BMC Infect Dis 2011;11:194.

^[10] Dancer SJ.^.Controlling hospital-acquired infection: focus on the role of the environment and new technologies for decontamination. Clin Microbiol Rev 2014;27(4):665-690.

^[11] Johnson S. Clostridium difficile toxins and severe C. difficile infection. J Infect Dis2012;205(3):353-354.

^[12] Kuehne SA, Cartman ST & Minton NP. Both, toxin A and toxin B, are important in Clostridium difficile infection. Gut Microbes 2011;2(4):252-255.

^[13]Clostridium difficile: updated guidance on diagnosis and reporting (6 March 2012). Available at: Link(accessed February 2017)

^[14] Department of Health. Best Practice Guideline: Updated guidance on the diagnosis and report of Clostridium Difficile. Published 2012. Available at: Link (accessed February 2017)

^[15] Eyre DW, Cule ML, Wilson DJ et al. Diverse Sources of C. difficile infection on whole genome sequencing. N Eng J Med 369:1195-1205.

^[16] Hatton K, Cooley N, Demertzi E et al. The impact of a multidisciplinary clinical review of inpatients with Clostridium difficile infection. J Infect 2011;62(6):e82-e83.

^[17] Gilchrist M, Cooley N & Moore LSP. Clostridium difficile: managing infections. Clin Pharm2012;4:257-261. Available at: Link (accessed February 2017)

^[18] Public Health England (PHE). Updated guidance on the management and treatment of Clostridium difficile infection. 2013. Available at: Link(accessed February 2017)

^[19] Stevens V, Dumyati G, Fine LS et al. Cumulative antibiotic exposures over time and the risk of Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis 2011;53(1):42-48.

^[20] Wistrim J, Norrby SR, Myhre EB et al. Frequency of antibiotic associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J Antimicobial Chemother 2001;47:43-50.

^[21] Freedberg DE, Salmasian H & Cohen B. Receipt of antibiotics in hospitalized patients and risk for Clostridium difficile infection in subsequent patients who occupy the same bed. JAMAIntern Med2016.

^[22] Kling PA & Burman LG. Serum and tissue pharmacokinetics of intravenous metronidazole in surgical patients. Acta Chir Scand. 1989;155(6-7):347-350.

^[23] Rao S, Kupfer Y, Pagala M et al. Systemic absorption of oral vancomycin in patients withClostridium difficile infection. Scand J Infect Dis 2011;43(5):386-388.

^[24] Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi K et al. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile–associated diarrhea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis2007;45(3):302-307.

^[25] Fujitani S, George WL, Morgan MA et al. Implications for vancomycin-resistant Enterococcus colonization associated with Clostridium difficile infections. Am J Infect Control 2011;39(3):188-193.

^[26] British National Formulary (BNF) 72. London, UK: Pharmaceutical Press; 2016.

^[27] Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficileInfection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficileinfection. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(5):431-455.

^[28] Lam SW, Bass SN, Neuner EAet al. Effect of vancomycin dose on treatment outcomes in severe Clostridium difficile infection. Int J Antimicrob Agents. 2013;42(6):553-558.

^[29] Rokas KE, Johnson JW, Beardsley JR et al. The addition of intravenous metronidazole to oral vancomycin is associated with improved mortality in critically ill patients with Clostridium difficileinfection. Clin Infect Dis 2015:civ409.

^[30] Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficileinfection. NEJM 2011;364(5):422-431.

^[31] Cornely OA, Crook DW, Esposito R et al. Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2012;12(4):281-289.

^[32] Cornely OA, Miller MA, Fantin B et al. Resolution of Clostridium difficile -associated diarrhea in patients with cancer treated with fidaxomicin or vancomycin. J Clin Oncol 2013;31(19):2493-2499.

^[33] Nathwani D, Cornely OA, Van Engen AK et al. Cost-effectiveness analysis of fidaxomicin versus vancomycin in Clostridium difficile infection. J Antimicrob Chemother 2014;69(11):2901-2912.

^[34] Chang JY, Antonopoulos DA, Kalra A et al. Decreased diversity of the fecal microbiome in recurrent Clostridium difficile- associated diarrhea. J Infect Dis 2008;197(3):435-438.

^[35] Rea MC, Clayton E, O’Connor PM et al. Antimicrobial activity of lacticin 3147 against clinical Clostridium difficile strains. J Med Microbiol 2007;56(7):940-946.

^[36] Allen SJ, Wareham K, Wang D et al. Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2013;382(9900):1249-1257. d

^[37] Ehrhardt S, Guo N, Hinz R et al. Saccharomyces boulardii to prevent antibiotic-associated diarrhea: a randomized, double-masked, placebo-controlled Trial. Open Forum Infect Dis 2016: Oxford University Press.

^[38] Walker DK & Paez AP. Aortic valve endocarditis due to lactobacillus casei complicated by stroke and vertebral osteomyelitis: a case report. Infect Dis Clin Pract 2013;21(1):66-68.

^[39] Popovic N, Korac M, Nesic Z et al. Oral teicoplanin for successful treatment of severe refractory Clostridium difficile infection. J Infect Dev Ctries 2015;9(10):1062-1067.

^[40] Lee CH, Patino H, Stevens C et al. Surotomycin versus vancomycin for Clostridium difficileinfection: Phase 2, randomized, controlled, double-blind, non-inferiority, multicentre trial. J Antimicrob Chemother. 2016;71(10):2964-2971.

^[41] Louie T, Nord CE, Talbot GH et al. Multicenter, double-blind, randomized, phase 2 study evaluating the novel antibiotic cadazolid in patients with Clostridium difficile infection. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59(10):6266-6273.

^[42] Centre Watch Drug Information: Zinplava (bezlotoxumab). Available at: Link (accessed February 2017)

^[43] Rubin DT, Sohi S, Glathar M et al. Rifaximin is effective for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea: results of an open-label pilot study. Gastroenterol Res Pract 2011;2011:106978.

^[44] Sougioultzis S, Kyne L, Drudy D et al. Clostridium difficile toxoid vaccine in recurrent C. difficile-associated diarrhea. Gastroenterology 2005;128(3):764-770.

^[45] Eiseman B, Silen W, Bascom GS et al. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery 1958;44: 854–859.

^[46] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Faecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection. 2014. Interventional procedures guidance [IPG485]. Available at: Link (accessed February 2017)

^[47] Debast SB, Bauer MP & Kuijper EJ, on behalf of the Committee. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014;20(s2):1–26.

^[48] Mullish B & Williams H. Obstacles to establishing an NHS faecal transplant programme. BMJ2015;351.

^[49] Konijeti GG, Sauk J, Shrime MG et al. Cost-effectiveness of competing strategies for management of recurrent Clostridium difficile infection: a decision analysis.Clin Infect Dis2014;58(11):1507-1514.

^[50] Hirsch BE, Saraiya N, Poeth K et al. Effectiveness of fecal-derived microbiota transfer using orally administered capsules for recurrent Clostridium difficile infection. BMC Infect Dis 2015;15:191.

^[51] Gough E, Shaikh H & Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infec Dis 2011;53(10):994–1002.

^[52] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal Infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. NEJM 2013;368(5):407-415.

^[53] Youngster I, Russell GH, Pindar C et al. Oral, capsulized, frozen fecal microbiota transplantation for relapsing Clostridium difficile infection. JAMA 2014;312(17):1772-1778.

^[54] You DM, Franzos MA & Holman RP. Successful treatment of fulminant Clostridium difficileinfection with fecal bacteriotherapy. Ann Intern Med 2008;148(8):632-633.

^[55] Trubiano JA, Gardiner B, Kwong JC et al. Faecal microbiota transplantation for severe Clostridium difficile infection in the intensive care unit. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25(2):255.

^[56] Solari PR, Fairchild PG, Noa LJ et al. Tempered enthusiasm for fecal transplant. Clin Infect Dis2014;59(2):319.

^[57] Sekirov I, Russell SL, Antunes LC, Finlay BB. Gut microbiota in health and disease.Physiol Rev2010;90(3):859-904.

^[58] Alang N & Kelly CR. Weight gain after fecal microbiota transplantation. Open Forum Infect .Link