Tháng Sáu 1, 2018

Thời điểm sử dụng thuốc

Người dịch: DS. Nguyễn Thị Hoài Ly – Trường Đại học Dược Hà Nội

Người hiệu đính: Phan Thị Thu – Khoa Y Dược Đại Học Thành Đô

Link bài dịch: https://drive.google.com/file/d/0B_4penUNSSvpNjNlVkdFV3d3ZHM/view

Có nhiều vấn đề khác nhau về thời điểm sử dụng thuốc có thể có ảnh hưởng đến hiệu quả, tác dụng không mong muốn và sự tuân thủ điều trị của người bệnh. Các khuyến cáo về thời điểm sử dụng một số thuốc nhất định dựa trên một số yếu tố khác nhau, chẳng hạn như: cơ chế tác dụng của thuốc, ảnh hưởng của thức ăn lên sự hấp thu, phòng tránh các tác dụng không mong muốn hoặc sự thuận tiện khi sử dụng. Hầu hết các loại thuốc đều hoạt động hiệu quả nhất nếu chúng được sử dụng vào thời điểm cố định mỗi ngày. Với một số loại thuốc, tính ổn định cũng có thể theo dõi chính xác bằng cách giữ mức huyết thanh và hiệu quả lâm sàng ổn định. Việc xem xét thói quen hàng ngày của bệnh nhân khá quan trọng khi lựa chọn thời điểm đưa thuốc. Ví dụ, nếu một bệnh nhân không thể nhớ một liều thuốc ban đêm, điều chỉnh thời gian hoặc thay thế thuốc có thể giúp cải thiện tuân thủ mà không ảnh hưởng đến hiệu quả. Việc hiểu tại sao một số thuốc nhất định có khuyến cáo về thời điểm sử dụng cụ thể cũng rất quan trọng cho cả người kê đơn và bệnh nhân.

Bài viết này có thể hữu ích nếu bệnh nhân đang gặp khó khăn khi tuân thủ thời điểm được đề nghị hoặc giúp bệnh nhân điều chỉnh theo các thay đổi ngoài dự tính. Sử dụng bảng dưới đây để giúp tối ưu hóa thời điểm đưa thuốc cho bệnh nhân.

Lưu ý: Biểu đồ dưới đây chứa một số loại thuốc thông thường và các vấn đề về thời điểm đưa thuốc, nhưng không phải toàn bộ. Thông tin sản phẩm của Canada được sử dụng nếu có khác biệt đáng kể (ví dụ: thận trọng hơn) so với nhãn ở Hoa Kỳ.

Thời điểm	Lý do	Thuốc/ Nhóm thuốc	Lưu ý
Dùng cùng thức ăn hoặc bữa ăn	Giảm nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn (vd: kích úng dj daỳ)	Các corticoid đường uống (ví dụ: prednison)	Thức ăn làm giảm kích ứng dạ dày.¹
		Các opioid	Thức ăn hoặc sữa có thể giúp giảm các tác dụng không mong muốn đường tiêu hóa.²
		Các NSAID	Thức ăn hoặc sữa có thể giúp giảm các tác dụng không mong muốn đường tiêu hóa.²
		Metformin (Glucophage)	Thức ăn hoặc sữa có thể giúp giảm các tác dụng không mong muốn đường tiêu hóa. Thường được khuyên dùng trong bữa tối, thường là bữa ăn nhiều nhất trong ngày.³
	Cải thiện hấp thu	Lovastatin (Mevacor)	Thức ăn làm tăng sinh khả dụng của các viên nén giải phóng tức thì⁴ Nước ép bưởi chùm có thể làm tăng nồng độ thuốc trong huyết thanh và nên tránh sử dụng cùng.⁵ Thức ăn làm giảm sinh khả dụng của các viên nén giải phóng kéo dài (Altoprev) và những viên thuốc này không nên đưa cùng thức ăn.⁴
	Cải thiện hấp thu	Rivaroxaban (Xarelto)	Đưa cùng bữa ăn tối khi dùng cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.⁷ Dùng cùng thức ăn trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc động mạch phổi, phòng tránh tái phát.⁷ Sinh khả dụng tuyệt đối phụ thuộc vào liều: – Liều 10mg cùng/không cùng thức ăn – Liều 15 và 20mg với thức ăn
Lúc đói; hoặc tránh một số đồ ăn CHÚ Ý: Với warfarin, bệnh nhân không cần tránh thức ăn giàu vitamin K (như: rau xanh ăn lá). Việc dùng những thức ăn này cho kết quả INR ổn định nhất.	Cải thiện hiệu quả	Các thuốc ức chế bơm proton PPI	Dùng 30-60 phút trước bữa ăn.⁸ Thường kém hiệu quả khi dùng trước khi đi ngủ.⁸ Dexlansoprazol (Dexilant) có thể dùng mà không cần quan tâm tới bữa ăn bởi cơ chế giải phóng kép .⁸
	Cải thiện hấp thu	Một số kháng sinh (ampicilin, azithromycin giải phóng kéo dài [Zmax; chỉ ở U.S], dicloxacilin, rifampin [Rifadin], voriconazol [Vfend],… )	Voriconazol: các bữa ăn giàu chất béo làm giảm tốc độ và mức độ hấp thu; dùng một giờ trước hoặc một đến hai giờ sau bữa ăn.^9,10 Ampicilin: thức ăn làm giảm tốc độ cũng như mức độ hấp thu; dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau ăn.² Hỗn dịch uống azithromycin giải phóng kéo dài: dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau ăn.¹¹ Rifampin: dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau ăn để đảm bảo hấp thu tối đa.¹² Dicloxacilin: để hấp thu tối đa, dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau bữa ăn.²
		Sắt	Dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau bữa ăn để hấp thu tốt nhất.¹³ Đặc biệt tránh dùng cùng sữa, thức ăn chứa canxi, ngũ cốc, chất xơ, trà, cà phê, hoặc trứng.¹³ Sự hấp thu tốt nhất là ở dạ dày có tính acid nhẹ. Do đó, dùng sắt cùng acid ascorbic hoặc nước cam khá hiệu quả.¹³ Tuy nhiên, 500mg đến 1000mg vitamin C chỉ có thể làm tăng hấp thu khoảng 10%. (Chú ý: một cốc nước cam chứa 124mg vitamin C.)¹⁵ Để giảm các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa, sắt có thể được dùng cùng thức ăn; tuy nhiên, hấp thu sẽ giảm.¹³
		Các biphosphonat (alendronat [Fosamax], risedronate [Actonel], etidronat,…) (xem thêm phần “Buổi sáng”)	Hấp thu các biphosphonat bị ảnh hưởng đáng kể bởi thức ăn, đồ uống, canxi, và pH dạ dày. Các thuốc này nên được uống lúc đói.³³ Ngoại trừ Atelvia (risedronat giải phóng chậm) nên dùng vào buổi sáng ngay lập tức sau bữa sáng.⁴⁴ Etidronat nên được dùng hai giờ trước hoặc sau ăn.³⁴
		Một số thuốc điều trị HIV (didanosin [Videx], indinavir [Crixivan])	Didanosin nên được dùng 30 phút (Canada: 90 phút)¹⁶ trước hoặc hai giờ sau ăn.¹⁷ AUC (diện tích dưới đường cong )thì tương tự nhưng hấp thu có thể chậm hơn khi dùng dạng giải phóng kéo dài.¹⁷ Những nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng thuốc có thể dùng mà không bị ảnh hưởng bởi thức ăn.
		Levothyroxin	Xem phần “Buổi sáng”.
	Canxi (sữa hoặc các sản phẩm từ bơ, nước ép tăng lực có thể làm giảm hấp thu	Tetracyclin	Không dùng tetracyclin cùng sữa hoặc thức ăn do giảm hấp thu hoặc có thể là hiệu quả một cách đáng kể.⁴³ Minocyclin có thể được dùng cùng hoặc không cùng thức ăn, bao gồm cả các chế phẩm từ sữa, bởi sự hấp thu có vẻ như không bị ảnh hưởng đáng kể. Dùng cùng thức ăn có thể làm giảm sự kích thích và loét thực quản.²⁰ Hấp thu doxycyclin có vẻ như không bị ảnh hưởng đáng kể bởi thức ăn hoặc sữa và có thể được dùng cùng thức ăn và sữa nếu có xảy ra sự kích thích đường tiêu hóa.²¹
		Quinolon	Ciprofloxacin có thể dùng cùng hoặc không cùng thức ăn. Khi dùng cùng thức ăn, có một sự chậm hấp thu (nhưng không ảnh hưởng tới mức độ hấp thu) ciprofloxacin dạng viên nén, nhưng không với dạng hỗn dịch. Không dùng bất cứ dạng ciprofloxacin nào cùng với một trong các các chế phẩm từ sữa (sữa, sữa chua, …) hoặc nước ép tăng cường canxi do sự giảm hấp thu ciprofloxacin. Ciprofloxacin có thể được dùng cùng bữa ăn có chứa các chế phẩm từ sữa.²³ Với norfloxacin, dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau bữa ăn hoặc sau khi uống sữa. Sự xuất hiện của thức ăn và các chế phẩm từ sữa có thể làm giảm sự hấp thu của norfloxacin.²³ Viên nén levofloxacin có thể dùng mà không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Dùng dung dịch uống levofloxacin (chỉ ở U.S) một giờ trước hoặc hai giờ sau ăn.²⁴ Ofloxacin có thể được dùng cùng hoặc không cùng bữa ăn.²⁵ Canxi không tương tác đáng kể với moxifloxacin và có thể được dùng cùng hoặc không cùng thức ăn.²⁶
	Tránh tăng nồng độ thuốc huyết thanh	Một vài amiodaron, erythromycin, felodipin, cisaprid, fluvoxamin, …	Nước ép bưởi chùm làm ức chế enzym CYP3A ở ruột và có thể tương tác với khá nhiều các thuốc uống. Xem bảng PL Chart, Một số tương tác thuốc có thể xảy ra với bưởi chùm.
	Tránh tăng nồng độ thuốc huyết thanh	Efavirenz	Efavirenz nên được dùng khi đói và không ăn hai giờ sau dùng thuốc. Thức ăn làm tăng nồng độ thuốc trong máu, có thể làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn.¹⁸
Buổi sáng	Cải thiện hiệu quả	Bromocriptin (Cycloset, chỉ ở U.S) (khi dùng cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2)	Khi được dùng để điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2, dùng hai giờ sau khi thức dậy vào buổi sáng.²⁷ Dùng cùng thức ăn để làm giảm các tác dụng không mong muốn đường tiêu hóa (ví dụ: nôn, buồn nôn).^27,28
	Cải thiện hấp thu	Levothyroxin (Synthroid)	Thời gian khuyên dùng và ngay sau khi thức dậy vào buổi sáng, khi đói (60 phút trước bữa sáng, hoặc cà phê).²⁹ Các nghiên cứu dùng thuốc vào buổi tối cũng đã được thực hiện, levothyroxin được đưa hai đến bốn giờ sau bữa ăn cuối cùng trong ngày.^29,30,46,47 Xem xét trường hợp này cho bệnh nhân gặp khó khăn trong việc dùng levothyroxin vào buổi sáng. Điều quan trọng nhất là phải dùng levothyroxin thường xuyên và nhất quán. Xem bảng PL Chart, Sự hấp thu evothyroxin: Ảnh hưởng của thức ăn và các thuốc.
	Cải thiện hấp thu	Các biphosphonat (alendronat [Fosamax], risedronat [Actonel], etidronat,…)	Dùng alendronat và risedronat vào buổi sáng, ít nhất 30 phút (lý tưởng là dài hơn, lên đến hai giờ) trước khi ăn, uống (ngoại trừ nước tinh khiết), và một số thuốc.^31,32 Ibandronat nên được dùng vào buổi sáng với 6-8 ounce nước, ít nhất 60 phút trước khi ăn, uống hoặc uống thuốc. Bệnh nhân nên tránh ăn uống (ngoại trừ nước lọc) 60 phút sau khi dùng thuốc.⁴⁵ Bệnh nhân tuyệt đối không được nằm trong vòng 60 phút sau khi dùng biphosphonat bởi nguy cơ kích ứng thực quản.^31,32,45
	Giảm thiểu nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn	Các corticoid đường uống (ví dụ: prednison)	Dùng thuốc vào buổi sáng có thể làm giảm tối đa sự ức chế trục HPA hạ đồi – tuyến yên – thượng thận.¹
	Tránh tiểu đêm	Các thuốc lợi tiểu (furosemid, hydroclorothiazid)	Dùng vào buổi sáng để nồng độ đỉnh cần thiết để đi tiểu xảy ra suốt thời gian ban ngày.
Giờ đi ngủ	Cho hiệu quả tối đa	Thuốc kháng H2 (cimetidin [Tagamef], ranitidin [Rantac], …)	Liều thuốc vào giờ đi ngủ có thể giúp giảm các triệu chứng buổi đêm như ợ nóng. Việc thải trừ acid buổi đêm được điều tiết chủ yếu bởi histamin.⁴⁸
		Các statin	Hầu hết các statin đã được nghiên cứu và được khuyên dùng vào giờ đi ngủ bởi sự tăng sản sinh cholesterol vào ban đêm khi có ít thức ăn trong dạ dày.³⁵ Vẫn có những chứng cứ mâu thuẫn về hiệu quả tốt hơn khi dùng statin khi đi ngủ và không có chứng cứ về việc cải thiện các triệu chứng tim mạch.³⁶ Thời điểm sử dụng tối ưu cho các statin tác dụng ngắn (simvastatin [Zocor], fluvastatin [Lescol], lovastatin [Mevacor]) có thể là buổi tối. Tuy nhiên, có thể thấy một sự giảm 10-13% LDL-cholesterol khi dùng statin tác dụng ngắn vào buổi sáng.³⁷ Rosuvastatin (Crestor), atorvastatin (Lipitor), pravastatin (Pravachol), pitavastatin (Livalo) có thời gian bán thải dài hơn do đó có thể thích hợp dùng vào buổi sáng.³⁸ Những công nhân làm ca, và một số khác, nên xem xét việc dùng thuốc vào “giờ đi ngủ” khi họ thực sự phải đi ngủ vào buổi chiều, để đạt nồng độ statin cao nhất trong giấc ngủ.⁴⁹
		Các thuốc điều trị tăng huyết áp tác dụng trên hệ renin-angiotensin-aldosteron (ACEIs, ARBs)	Dùng vào buổi tối có thể giúp bình thường hóa huyết áp hàng ngày để giảm nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như tử vong.³⁹
		Gabapentin enacarbil (Horizant; chỉ ở U.S) (khi sử dụng cho hội chứng chân không yên)	Dùng thuốc lúc 5 giờ chiều để nồng độ huyết thanh và hoạt tính đạt đỉnh qua đêm, để giảm các triệu chứng của hội chứng chân không yên.⁴⁰ Dùng cùng thức ăn.⁴⁰
	Tránh buồn ngủ ban ngày	Các thuốc giảm đau trung ương	Tránh buồn ngủ.
Vào các thời điểm đặc biệt	Tránh kháng thuốc phát triển	Boceprevir (Victrelis)	Dùng thuốc mỗi 7-9 giờ cùng thức ăn (thức ăn cũng làm tăng hấp thu boceprevir).⁴¹ Kháng thuốc có thể phát triển nếu nồng độ thuốc trong huyết thanh giảm quá thấp (ví dụ, nếu khoảng cách đưa liều quá dài).⁴¹
Vào các thời điểm đặc biệt	Thuận tiện cho việc lấy máu	Warfarin	Nhà thực hành có thể khuyên dùng thuốc vào 6 giờ chiều mỗi ngày để có các kết quả công thức máu buổi sáng nhất quán. Điều này cũng cho phép điều chỉnh liều vào ngày đó khi kết quả được trả về.

Tài liệu tham khảo

Nesbitt LT Jr. Minimizing complications from systemic glucocorticoid use. DermatolClin 1995;13:925-39.
Clinical Pharmacology [database online]. Tampa, FL: Gold Standard, I nc. 2016. www.clinicalpharmacology.com. (Accessed February 24,2016).
3. Product information for Glucophage and Glucophage XR. Bristol-Myers Squibb Company. Princeton, NJ 08543. January 2009.
4. Product monograph for Sandoz Lovastatin. Sandoz Canada I nc. Boucherville, QC J4B 7K8. June 2013.
5. Product information for Mevacor. Merck Sharp & Dohme Corp. Whitehouse Station, NJ 08889. February 2014.
6. Product information for Altoprev. Watson Laboratories. Ft Lauderdale, FL 33314. April 2014.
7. Product information for Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, I nc. Titusville, NJ 08560. September 2015.
8. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines of the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol2013;108:308-28.
9. Product information with Vfend. Pfizer Inc. New York, NY 10017. February 2015.
10. Product monograph for Vfend. Pfizer Canada Inc. Kirkland, QC H9J 2M5. January 2016.
11. Product information for Zmax. Pfizer Inc. New York, NY 10017. December 2015.
12. Product information for Rifadin. Sanofi-Aventis U.S. LLC. Bridgewater, NJ 08807. February 2013.
13. Schrier SL, Auerbach M. Treatment of iron deficiency anemia in adults. Last updated February 2016. In UpToDate, Post TW (ed), UpToDate,Waltham, MA 02013.
14. O’Bryant CL, Thompson LA. Anemias. In: Alldredge BK, Corelli RL, Ernst ME, Eds. Koda-Kimble & Young’s Applied Therapeutics: The ClinicalUse of Drugs. 10 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 2013:232-51.
15. USDA. National Nutrient Database for Standard Reference Release 28. https://ndb.nal.usda.gov/ndb/foods/show/2289?fgcd=&manu=&lfacet=&format=&count=&max=35&offset=&sort=&qlookup=orange+juice. (Accessed April 18, 2016).
16. Product monograph for VidexEC. Bristol-Myers Squibb Canada. Saint-Laurent, QC H4S 0A4. January 2014.
17. Product information for VidexEC. Bristol-Myers Squibb Company. Princeton, NJ 08543. August 2015.
18. Product information for Sustiva. Bristol-Myers Squibb Company. Princeton, NJ 08543. March 2015.
19. Product information for Crixivan. Merck & Co., Inc. Whitehouse Station, NJ 08889. March 2015.
20. Product monograph for Solodyn. WellSpring Pharmaceutical Canada Corp. Oakville, ON L6H 1M5. October 2013.
21. Product information for Vibramycin. Pfizer Labs. New York, NY 10017. May 2015.
22. Product information for Cipro. Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc. Whippany, NJ 07981. March 2015.
23. Product monograph for Teva-norfloxacin. Teva Canada Limited. Toronto, ON M1B 2K9. May 2015.
24. Product information for Levaquin. Janssen Pharmaceuticals, Inc. Titusville, NJ 08560. June 2014.
25. Product information for Ofloxacin. Larken Laboratories, Inc. Canton, MS 39046. May 2014.
26. Product information for Avelox. Merck Sharp & Dohme Corp. Whitehouse Station, NJ 08889. May 2015.
27. Shivaprasad C, Kalra S. Bromocriptine in type 2 diabetes mellitus. Indian J docrinolMetab2011;15:s17-24.
28. Product information for Cycloset. Salix Pharmaceuticals. Bridgewater, NJ 08807. October 2015.
29. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid2014;24:1670-751.
30. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association ofClinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. EndocrPract2012;18:988-1028.
31. Product information for Fosamax. Merck Sharp & Dohme Corp. Whitehouse Station, NJ 08889. August 2015.
32. Product information for Actonel. Warner Chilcott (US), LLC. Rockaway, NJ 07866. April 2015.
33. Han HK, Shin HJ, Ha DH. I mproved oral bioavailability of alendronate via the mucoadhesive liposomal delivery system. EurJ Pharm Sci2012;46:500-7.
34. Product information for Etidronate disodium. Mylan Pharmaceuticals I nc. Morgantown, WV 26505. April 2015.
35. Simon HB. On call: simvastatin in the morning? October 2011. Harvard Men’s Health Watch. http://www.health.harvard.edu/hearthealth/simvastatin-in-the-morning. (Accessed February 12, 2016).
36. Yoon HS, Kim SH, Kim JK, et al. Comparison of effects of morning versus evening administration of ezetimibe/simvastatin on serumcholesterol in patients with primary hypercholesterolemia. Ann Pharmacother2011;45:841-9.
37. Wallace A, Chinn D, Rubin G. Taking simvastatin in the morning compared with in the evening: randomised controlled trial. BMJ2003;327:788.
38. Martin PD, Mitchell PD, Schneck DW. Pharmacodynamic effects and pharmacokinetics of a new HMG-CoA reductase inhibitor,rosuvastatin, after morning or evening administration in healthy volunteers. BrJ Clin Pharmacol2002;54:472-7.
39. Stranges PM, Drew AM, Rafferty P, et al. Treatment of hypertension with chronotherapy: is it time of drug administration? AnnPharmacother2015:49;323-34.
40. Product information for Horizant. Xenoport, Inc. Santa Clara, CA 95051. July 2013.
41. Product information for Victrelis. Merck Sharp & Dohme Corp. Whitehouse Station, NJ 08889. August 2015.
42. Booth SL, Centurelli MA. Vitamin K: a practical guide to the dietary management of patients on warfarin. NutrRev1999;57:288-96.
43. Product information for Tetracycline Hydrochloride. Chartwell Rx, LLC. Congers, NY 10920. January 2016.
44. Product information for Atelvia. Warner Chilcott (US), Inc. Rockaway, NJ 07866. April 2015.
45. Product information for Boniva. Genentech USA, Inc. South San Francisco, CA 94080. October 2015.