Menu

Tiêu chảy cấp ở người trưởng thành

Người dịch: Đặng Thị Huyền – SVD4 Trường Đại học Dược Hà Nội

Nguồn: https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html

 

Tiêu chảy cấp ở người trưởng thành là một vấn đề phổ biến mà các bác sĩ gia đình gặp phải. Nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm virus dạ dày-ruột, một bệnh tự giới hạn. Sự gia tăng đi lại, các bệnh mắc kèm và các bệnh gây ra do thực phẩm dẫn đến nhiều ca tiêu chảy cấp liên quan đến vi khuẩn hơn. Bệnh sử và khám thực thể để đánh giá các yếu tố nguy cơ và dấu hiệu của tiêu chảy do nhiễm trùng và/hoặc mất nước nghiêm trọng có thể định hướng các xét nghiệm và điều trị cần thiết. Hầu hết bệnh nhân không yêu cầu xét nghiệm cận lâm sàng, và nuôi cấy phân thường xuyên không được khuyến cáo. Điều trị tập trung vào việc phòng ngừa và điều trị mất nước. Chẩn đoán cận lâm sàng nên dành riêng cho các bệnh nhân mất nước hoặc bệnh nặng, sốt liên tục, phân có máu hoặc ức chế miễn dịch, và cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện hoặc bùng phát dịch. Bù nước đường uống cùng với cho ăn lại sớm là phương pháp điều trị ưu tiên cho việc mất nước (được ưu tiên trong điều trị mất nước). Các thuốc giảm nhu động ruột nên được tránh ở bệnh nhân tiêu chảy có máu, tuy nhiên loperamide/simethicone có thể cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân tiêu chảy phân nước. Việc dùng kháng sinh có thể rút ngắn thời gian bệnh. Khi được sử dụng hợp lý, các kháng sinh hiệu quả trong điều trị nhiễm Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, tiêu chảy du lịch, và nhiễm protozoa. Phòng ngừa tiêu chảy cấp được khuyến khích thông qua việc rửa tay đúng cách, chuẩn bị thực phẩm an toàn, sử dụng nước sạch và tiêm chủng.

Tiêu chảy cấp được định nghĩa là khi phân tăng hàm lượng nước, thể tích hoặc tần suất kéo dài dưới 14 ngày. Bệnh tiêu chảy cấp chiếm 2.5 triệu ca tử vong/năm trên toàn cầu. Ở Mỹ, ước tính có 48 triệu ca tiêu chảy do thực phẩm xảy ra hàng năm, dẫn đến hơn 128.000 ca nhập viện và 3.000 ca tử vong. Ở các nước đang phát triển, nguyên nhân lây nhiễm của tiêu chảy cấp liên quan lớn đến nguồn cung cấp thực phẩm và nước ô nhiễm. Ở các nước phát triển, tiến bộ công nghệ và sự gia tăng sản lượng thực phẩm đóng góp một cách nghịch lý vào sự duy trì các bệnh do thực phẩm, bất kể các tiêu chuẩn sản xuất thực phẩm ngày càng cao.

TÓM TẮT: CÁC KHUYẾN CÁO CHÍNH CHO THỰC HÀNH

Khuyến cáo lâm sàng Cấp độ bằng chứng
Tài liệu tham khảo
Ở bệnh nhân tiêu chảy cấp, nuôi cấy phân nên được dành riêng cho các trường hợp phân lẫn máu, mất nước nghiêm trọng, các dấu hiệu của bệnh liên quan viêm, các triệu chứng kéo dài hơn 3-7 ngày, ức chế miễn dịch và nhiễm trùng bệnh viện. C 25, 26
Xét nghiệm độc tố A và B của Clostridium difficile nên được tiến hành ở bệnh nhân xuất hiện tiêu chảy không giải thích được sau 3 ngày nhập viện. C 25, 27
Xét nghiệm thường xuyên tìm trứng và ký sinh trùng ở bệnh nhân tiêu chảy cấp là không cần thiết ở các nước phát triền, trừ khi bệnh nhân trong nhóm nguy cơ cao (nghĩa là, tiêu chảy kéo dài hơn 7 ngày, đặc biệt nếu liên quan đến trẻ em đi nhà trẻ hoặc di chuyển đến vùng núi; tiêu chảy ở bệnh nhân AIDS hoặc người đồng tính nam, dịch bệnh do nước ở cộng đồng; hoặc tiêu chảy lẫn máu với ít bạch cầu trong phân. C 11, 29
Bước đầu tiên để điều trị tiêu chảy cấp là bù nước, ưu tiên bù nước đường uống. C 1
Phối hợp loperamide/simethicone có thể giảm nhanh và hoàn toàn hơn tiêu chảy cấp không rõ nguyên nhân và khó chịu liên quan đến khí hơn là dùng một thuốc đơn độc. B 39
Kháng sinh (thường dùng một quinolon) giảm thời gian và mức độ nặng của tiêu chảy du lịch. A 42

A = nhất quán, bằng chứng về bệnh nhân chất lượng tốt; B = không nhất quán hoặc bằng chứng về bệnh nhân có chất lương giới hạn; C = đồng ý, bằng chứng về bệnh, thực hành thông thường, ý kiến chuyên gia, hoặc loạt trường hợp. Để biết thông tin về hệ thống đánh giá bằng chứng SORT, hãy chuyển đến https://www.aafp.org/afpsort.

 

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các nguyên nhân lây nhiễm gây tiêu chảy cấp gồm virus, vi khuẩn, và ít gặp, ký sinh trùng. Các nguyên nhân không lây nhiễm gồm các tác dụng bất lợi của thuốc, các quá trình bụng cấp, bệnh dạ dày-ruột và bệnh nội tiết.

Trên lâm sàng, tiêu chảy nhiễm trùng cấp được chia thành hai hội chứng bệnh sinh, thường được gọi là không viêm (hầu hết bệnh nhẹ, do virus) và viêm (hầu hết bệnh nặng hơn, có xâm lấn hoặc vi khuẩn sinh độc tố). Bảng 1 so sánh tiêu chảy nhiễm trùng cấp không viêm và có viêm.

Bảng 1. 

Yếu tố Không viêm Viêm
Nguyên nhân Thường là virus, nhưng có thể là vi khuẩn hoặc ký sinh trùng Thường là vi khuẩn xâm lấn hoặc sinh độc tố
Sinh lý bệnh Có nhiều khả năng thúc đẩy tiết dịch đường ruột mà không có sự gián đoạn đáng kể trong niêm mạc ruột Có nhiều khả năng phá vỡ tính toàn vẹn của niêm mạc, có thể dẫn đến sự xâm nhập và phá huỷ mô
Bệnh sử và kết quả khám Buồn nôn, nôn; thân nhiệt bình thường; đau thắt bụng; thể tích phân lớn hơn; phân nhiều nước không lẫn máu Sốt, đau bụng, mót rặn, thể tích phân nhỏ hơn, phân lẫn máu
Kết quả xét nghiệm Phân không có bạch cầu Phân có bạch cầu
Mầm bệnh phổ biến Enterotoxigenic Escherichia coliClostridium perfringensBacillus cereusStaphylococcus aureusRotavirusNorovirusGiardiaCryptosporidiumVibrio cholerae Salmonella (non-Typhi species), ShigellaCampylobacter, E. coli sinh độc tố Shiga, enteroinvasive E. coliClostridium difficileEntamoeba histolyticaYersinia
Khác Bệnh thường nhẹ hơn Bệnh thường nặng hơn
Có thể vẫn có mất nước và điện giải nghiêm trọng, đặc biệt ở bệnh nhân suy dinh dưỡng

Thông tin từ tài liệu tham khảo 7 and 8.

Nhiễm virus là nguyên nhân phổ biến nhất trong tiêu chảy cấp. Nhiễm vi khuẩn thường liên quan nhiều hơn đến sự di chuyển, các bệnh mắc kèmm và bệnh do thực phẩm. Khi một vi sinh vật cụ thể được xác định, các nguyên nhân phổ biến nhất gây tiêu chảy cấp ở Mỹ là Salmonella, Campylobacter, Shigella, và Escherichia coli sinh độc tố Shiga (enterohemorrhagic E. coli). Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật cung cấp một danh sách toàn diện về các bệnh do thực phẩm tại http://www.cdc.gov/foodsafety/diseases.

 

BỆNH SỬ VÀ KHÁM THỰC THỂ

Bệnh sử

Thời điểm khởi phát, thời gian, mức độ và tần suất tiêu chảy nên được ghi nhận, đặc biệt chú ý đặc tính phân (ví dụ, nước, lẫn máu, nhầy, có mủ, nhiều mật). Bệnh nhân nên được đánh giá các dấu hiệu mất nước, bao gồm giảm lượng nước tiều, khát, chóng mặt, và thay đổi trạng thái tinh thần. Nôn gợi ý nhiều hơn đến bệnh do virus hoặc bệnh do ăn phảo độc tố vi khuẩn có sẵn. Các triệu chứng gợi ý nhiều hơn đến tiêu chảy do vi khuẩn xâm lấn (có viêm) bao gồm sốt, mót rặn, và phân lẫn máu.

Lịch sử ăn uống và du lịch là hữu ích để đánh giá nguy cơ phơi nhiễm. Trẻ em ở nhà trẻ, người ở viện dưỡng lão, người xử lý thực phẩm, và bệnh nhân mới nhập viện có nguy cơ cao mắc tiêu chảy truyền nhiễm. Phụ nữ có thai có nguy cơ mắc bệnh do Listeria cao gấp 12 lần, chủ yế do ăn thịt nguội, pho mát mềm và sữa tươi. Tiếp xúc với bệnh gần đây và việc sử dụng kháng ính và các thuốc khác nên được lưu ý ở bệnh nhân tiêu chảy cấp. Các hành vi tình dục bao gồm tiếp xúc tiếp nhận hậu môn và miệng – hậu môn làm tăng khả năng lây nhiễm trực tràng trực tiếp và khả năng truyền qua đường phân – miệng.

Bệnh sử nên bao gồm các bệnh đường tiêu hóa hoặc phẫu thuật; bệnh nội tiết; chiếu xạ vùng chậu, và các yếu tố làm tăng nguy cơ ức chế miễn dịch, bao gồm nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người, sử dụng steroid kéo dài, hóa trị, và thiếu hụt immunoglobulin A. Bệnh sử liên quan đến nguyên nhân gây tiêu chảy được tóm tắt ở Bảng 2 và các đặc điểm lâm sàng do mỗi mầm bệnh gây ra được tóm tắt ở Bảng 3.

Bảng 2. Gợi ý cho chẩn đoán tiêu chảy cấp

Bệnh sử Mầm bênh/ nguyên nhân gây bệnh tiềm tàng
Không sốt, đau bụng với tiêu chảy lẫn máu Escherichia coli sinh độc tố Shiga
Phân lẫn máu SalmonellaShigellaCampylobacter, Escherichia coli sinh độc tố Shiga, Clostridium difficileEntamoeba histolyticaYersinia
Cắm trại, uống nước chưa qua xử lý Giardia
Ăn các thức ăn thường liên quan đến bệnh do thực phẩm gây ra
Cơm rang Bacillus cereus
Thịt bò sống hoặc mầm hạt  E. coli sinh độc tố Shiga (ví dụ, E. coli O157:H7)
Sữa tươi nguyên chất SalmonellaCampylobacter, E. coli sinh độc tố Shiga, Listeria
Hải sản, đặc biệt là động vật có vỏ sống hoặc nấu chưa chín Vibrio choleraeVibrio parahaemolyticus
Thịt bò, lợn, gia cầm nấu chưa chín Staphylococcus aureusClostridium perfringensSalmonellaListeria(thịt bò, lợn, gia cầm), E. coli sinh độc tố Shiga (thịt bò và lợn), B. cereus (thịt bò và lợn), Yersinia (thịt bò và lợn), Campylobacter (gia cầm)
Đến nhà trẻ RotavirusCryptosporidiumGiardiaShigella
Quan hệ tình dục phân – miệng ShigellaSalmonellaCampylobacter, bệnh do đơn bào
Nhập viện C. difficile, tác dụng bất lợi của điều trị
Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người, ức chế miễn dịch Cryptosporidium, Microsporida, IsosporaCytomegalovirusMycobacterium aviumintracellulare complex, Listeria
Các bệnh liên quan đến tiêu chảy Nội tiết: Cường giáp, thiểu năng vỏ thượng thận, u carcinoid, ung thư tuyến giáp tủy
Tiêu hóa: Viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, hội chứng ruột kích thích, bệnh Celiac, không dung nạp lactose, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, ung thư đại trực tràng, hội chứng ruột ngắn, giảm hấp thu, u tăng tiết gastrin, u tăng tiết peptid hoạt mạch của ruột non (VIPoma), tắc ruột, táo bón tràn dịch
Khác: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người, nhiễm trùng hệ thống, bệnh amyloidosis, viêm phần phụ
Thuốc hoặc các liệu pháp khác liên quan đến tiêu chảy Kháng sinh (đặc biệt là kháng sinh phổ rộng), thuốc nhuận tràng, antacid (chứa Mg hoặc Ca), hóa trị, colchicine, xạ trị vùng chậu
Ít phổ biến: PPIs, mannitol, NSAIDs, ACEs, thuốc giảm cholesterol, lithium
Tiêu chảy kéo dài có giảm cân GiardiaCryptosporidiumCyclospora
Phụ nữ có thai Listeria
Sử dụng kháng sinh gần đây C. difficile
Quan hệ tình dục qua đường hậu môn, có hoặc không có đau trực tràng hoặc viêm hậu môn trực tràng Herpes simplex virus infection, chlamydia, gonorrhea, syphilis
Đau trực tràng hoặc viêm hậu môn trực tràng CampylobacterSalmonellaShigellaE. histolyticaC. difficileGiardia
Phân đục như nước gạo V. cholerae
Một số người ăn thực phẩm thông thường khởi phát các triệu chứng cấp tính Ngộ độc thực phẩm có độc tố từ trước
Thời điểm khởi phát triệu chứng trong vòng 6 giờ: StaphylococcusB. cereus (thường gây nôn)
Thời điểm khởi phát triệu chứng trong vòng 8 – 16 giờ: C. perfringens type A (thường gây tiêu chảy)
Di chuyển đến các nước đang phát triển Enterotoxigenic E. coli là phổ biến nhất
Nhiều mầm bệnh khác (ví dụ, ShigellaSalmonellaE. histolyticaGiardiaCryptosporidiumCyclospora, virus đường ruột) có thể gây bệnh do thực phẩm không sạch hoặc không nấu chín, hoặc nước hoặc thực phẩm nhiễm phân.

Thông tin từ tài liệu tham khảo 17814, và 15.

Bảng 3. Các đặc điểm lâm sàng của tiêu chảy cấp do tác nhân gây bệnh tương ứng

Tác nhân gây bệnh Sốt Đau bụng Buồn nôn, nôn hoặc cả hai Bằng chứng phân thấy nhiễm trùng  Phân lẫn máu Phân có HEME dương tính
Vi khuẩn
Campylobacter Phổ biến Phổ biến Có thể có Phổ biến Có thể có Thay đổi
Clostridium difficile Có thể có Có thể có Không phổ biến Phổ biến Có thể có Có thể có
Salmonella Phổ biến Phổ biến Có thể có Phổ biến Có thể có Thay đổi
Escherichia coli sinh độc tố Shiga Không phổ biến Phổ biến Có thể có Không phổ biến Phổ biến Phổ biến
Shigella Phổ biến Phổ biến Phổ biến Phổ biến Có thể có Thay đổi
Vibrio Thay đổi Thay đổi Thay đổi Thay đổi Thay đổi Thay đổi
Yersinia Phổ biến Phổ biến Có thể có Có thể có Có thể có Có thể có
Ký sinh trùng
Cryptosporidium Thay đổi Thay đổi Có thể có Không có đến nhẹ Không phổ biến Không phổ biến
Cyclospora Thay đổi Thay đổi Có thể có Không phổ biến Không phổ biến Không phổ biến
Entamoeba histolytica Có thể có Có thể có Thay đổi Thay đổi Thay đổi Phổ biến
Giardia Không phổ biến Phổ biến Có thể có Không phổ biến Không phổ biến Không phổ biến
Virus
Norovirus Thay đổi Phổ biến Phổ biến Không phổ biến Không phổ biến Không phổ biến

Thông tin từ tài liệu tham khảo 1 và 14.

Khám thực thể

Mục tiêu hàng đầu của khám thực thể là đánh giá mức độ mất nước ở bệnh nhân. Nhìn chung bệnh nhân nhìn ốm, niêm mạc khô, thời gian làm đầy mao mạch trở lại tăng, nhịp tim tăng và các dấu hiệu sinh tồn thế đứng bất thường có thể hữu ích trong xác định mất nước nghiêm trọng. Sốt gợi ý nhiều hơn đến tiêu chảy có viêm. Khám bụng là quan trọng để đánh giá đau và các quá trình cấp tính ở bụng. Khám trực tràng có thể hữu ích trong đánh giá máu, phản ứng ấn đau trực tràng và độ đặc phân.

 

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Do hầu hết tiêu chảy phân nước tự giới hạn, xét nghiệm thường không được chỉ định. Nhìn chung, xét nghiệm chẩn đoán phân biệt có thể được dành riêng cho bệnh nhân mất nước nghiêm trọng, bệnh nặng hơn, sốt kéo dài, phân lẫn máu, hoặc ức chế miễn dịch, và cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện hoặc bùng phát dịch.

Máu ẩn trong phân

Hiện chưa rõ xét nghiệm máu ẩn trong phân ảnh hưởng bao nhiêu đến xác suất bệnh tiên nghiệm. Tuy nhiên, đây là một xét nghiệm nhanh chóng và không tốn kém, và khi các xét nghiệm dương tính với máu ẩn trong phân cùng với sự có mặt của bạch cầu hoặc lactoferrin trong phân thì chẩn đoán tiêu chảy có viêm phổ biến hơn. Lưu ý, xét nghiệm máu ẩn trong phân nhạy cảm 71% và đặc hiệu 79% cho tiêu chảy có viêm ở các nước phát triển, nhưng độ nhạy giảm xuống 44% và đặc hiệu 72% ở các nước đang phát triển

Bạch cầu và lactoferrin

Xét nghiệm bạch cầu trong phân để kiểm tra tiêu chảy có viêm gặp phải một vài thách thức, bao gồm việc xử lý mẫu vật và chuẩn hóa các quá trình thí nghiệm và giải thích kết quả. Độ nhạy và độ đặc hiệu biến thiên trong khoảng rộng. Vì vậy, xét nghiệm này không được ưu ái.

Lactoferrin là một chất đánh dấu các bạch cầu được giải phóng khỏi các tế bào bị tổn thương hoặc phá hủy, và tăng trong các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn. Các bộ dụng cụ kiểm tra miễn dịch thương mại sẵn có là một phương pháp chính xác và ít biến thiên hơn để phân tích mẫu so với tìm bạch cầu trong phân, với độ nhạy hơn 90% và độ đặc hiệu trên 70% . Mặc dù có một số tranh luận về việc liệu lactoferrin trong phân có rõ ràng hơn so với bạch cầu trong phân, tốc độ và sự đơn giản của xét nghiệm lactoferrin làm cho nó trở thành phương pháp được ưa thích để sàng lọc sự có mặt của bạch cầu khi được chỉ định.

Nuôi cấy phân

Việc sử dụng bừa bãi nuôi cấy phân trong đánh giá tiêu chảy cấp là không hiệu quả (kết quả dương tính chỉ chiếm 1,6% đến 5,6% trong tổng các trường hợp) và tốn kém, với chi phí ước tính từ 900 đến 1.200 đô la cho một xét nghiệm nuôi cấy phân dương tính. Chỉ tiến hành nuôi cấy phân ở các bệnh nhân có xét nghiệm sàng lọc tìm bạch cầu trong phân dương tính  giúp giảm chi phí lên tới 150 đô la Mỹ cho mỗi xét nghiệm nuôi cấy dương tính. Việc tiến hành nuôi cấy chỉ ở những bệnh nhân có phân lẫn máu sẽ làm tăng tổng lượng kết quả nuôi cấy dương tính lên trên 30%.

Mặc dù không có sự thống nhất về những bệnh nhân cần nuôi cấy phân, thực hiện nuôi cấy ở bệnh nhân có phân lẫn máu, mất nước nặng, dấu hiệu bệnh viêm, triệu chứng kéo dài hơn ba đến bảy ngày, hoặc giảm miễn dịch là phù hợp. Các xét nghiệm nuôi cấy thường được tiến hành cho tiêu chảy du lịch; tuy nhiên, điều trị theo kinh nghiệm cũng là một lựa chọn. Trong bệnh viện, xét nghiệm nuôi cấy phân nên được dành riêng cho những lý do được liệt kê ở trên hoặc nếu tiêu chảy bắt đầu hơn ba ngày sau khi nhập viện và đã có sự bùng phát dịch ở bệnh viện, bệnh nhân nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người hoặc giảm bạch cầu, hoặc bệnh nhân trên 65 tuổi có bệnh mắc kèm đáng chú ý (ví dụ như bệnh gan giai đoạn cuối, bệnh thận, bệnh phổi, ung thư bạch cầu liệt nửa người do tai biến tim mạch, bệnh viêm đường ruột).

Xét nghiệm CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Xét nghiệm đối với độc tố A và B của Clostridium difficile được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị tiêu chảy không giải thích được sau ba ngày nhập viện; xét nghiệm dương tính ở 15% – 20% các bệnh nhân này. Hơn nữa, nguy cơ nhiễm bệnh C. difficile tăng 7 đến 10 lần trong suốt thời gian điều trị kháng sinh và trong tháng đầu tiên sau khi ngừng dùng kháng sinh, và nguy cơ này vẫn cao gấp ba lần vào những tháng thứ hai và thứ ba sau khi ngưng dùng kháng sinh. Do đó, xét nghiệm chất độc C. difficile cũng được đề xuất ở những bệnh nhân bị tiêu chảy không giải thích được trong khi đang sử dụng kháng sinh hoặc trong vòng ba tháng sau khi ngưng kháng sinh. Xét nghiệm C. difficile có thể được xem xét trong một số quần thể có bệnh mắc kèm đáng kể, bao gồm người lớn tuổi và những người bị suy giảm miễn dịch.

Trứng và ký sinh trùng

Phân tích thường xuyên trứng và ký sinh trùng ở bệnh nhân tiêu chảy cấp không đạt chi phí – hiệu quả, đặc biệt ở các nước phát triển. Chỉ định xét nghiệm trứng và ký sinh trùng bao gồm bệnh nhân tiêu chảy dai dẳng kéo dài hơn bảy ngày, đặc biệt là nếu có liên quan đến trẻ đi nhà trẻ hoặc đi du lịch tới vùng núi; tiêu chảy ở người có AIDS hoặc nam quan hệ tình dục đồng giới; bùng phát dịch do nguồn nước ở cộng đồng; hoặc tiêu chảy lẫn máu với ít bạch cầu trong phân. Lợi ích của việc gửi nhiều mẫu để tăng số lượng thử nghiệm vẫn còn nhiều tranh cãi.

Nội soi

Vai trò của nội soi trong chẩn đoán và quản lý tiêu chảy cấp là rất hạn chế. Đánh giá nội soi có thể được xem xét nếu chẩn đoán chưa rõ ràng sau khi xét nghiệm máu và phân thường quy, nếu điều trị theo kinh nghiệm là không hiệu quả, hoặc nếu các triệu chứng kéo dài. Đặc biệt, nội soi thấp với sinh thiết đại trực tràng và nuôi cấy có thể hữu ích cho bệnh nhân bị tiêu chảy và nghi ngờ lao phổi hoặc lan truyền viêm đại tràng (như trong viêm đại tràng C. difficile) và cho xác định nguyên nhân không lây nhiễm gây tiêu chảy cấp, như bệnh viêm đường ruột, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, bệnh ruột liên quan đến việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid và ung thư.

ĐIỀU TRỊ

Hình 1. Thuật toán để điều trị tiêu chảy cấp.

     Thông tin từ tài liệu tham khảo 1,14 và 20.

Bù nước và điện giải

Bước đầu tiên để điều trị tiêu chảy cấp là bù nước, tốt nhất là bù nước đường uống. Giảm dịch lỏng tích lũy (tính gần như sự khác biệt giữa trọng lượng bình thường của bệnh nhân và trọng lượng của bệnh nhân khi bị tiêu chảy) trước hết phải được giải quyết. Tiếp theo, nên chuyển sang tập trung vào việc thay thế lượng nước mất liên tục và tiếp tục duy trì lượng dịch lỏng. Dung dịch bù nước đường uống (ORS) phải chứa một hỗn hợp muối và glucose kết hợp với nước để sử dụng một cách tốt nhất cơ chế đồng vận chuyển e natri-glucose trong tế bào ruột.

Năm 2002, Tổ chức Y tế Thế giới đã thông qua một ORS với áp suất thẩm thấu giảm (250 mOsm/L hoặc thấp hơn so với tiêu chuẩn trước 311 mOsm/L). Dung dịch ORS giảm áp lực thẩm thấu làm giảm lượng phân, các đợt nôn, và nhu cầu phải bù nước đường tĩnh mạch, mà không tăng natri huyết, so với ORS tiêu chuẩn. Một ORS giảm áp lực thẩm thấu có thể được pha gần đúng bằng cách trộn 1/2 muỗng cà phê muối, 6 muỗng cà phê đường, và 1 lít nước. Nếu việc bù nước bằng đường uống là không khả thi, có thể cần phải bù nước đường tĩnh mạch.

Cho ăn

Việc cho ăn lại sớm làm giảm tính thấm trong ruột gây ra bởi nhiễm trùng, giảm thời gian bệnh và cải thiện các kết quả dinh dưỡng. Điều này đặc biệt quan trọng ở các nước đang phát triển nơi thường tồn tại suy dinh dưỡng. Mặc dù chế độ ăn uống BRAT (chuối, gạo, táo và bánh mì nướng) và tránh sử dụng sữa thường được khuyến cáo, nhưng dữ liệu hỗ trợ cho các can thiệp này rất hạn chế. Hướng dẫn bệnh nhân không ăn thức ăn đặc trong 24 giờ cũng không có vẻ hữu ích.

Thuốc cầm tiêu chảy

Thuốc giảm nhu động ruột loperamide (Imodium) có thể làm giảm thời gian tiêu chảy đến một ngày và làm tăng khả năng chữa bệnh trên lâm sàng ở thời điểm 24 và 48 giờ khi dùng kháng sinh cho tiêu chảy du lịch. Kết hợp loperamide/simethicone đã chứng minh làm giảm nhanh hơn và hoàn toàn hơn tiêu chảy cấp không đặc hiệu và sự khó chịu liên quan đến khí so với dùng đơn độc.

Loperamide có thể gây kéo dài bệnh một cách nguy hiểm ở bệnh nhân với một số dạng tiêu chảy lẫn máu hoặc có viêm, và do đó nên được hạn chế chỉ dùng ở những bệnh nhân có phân không lẫn máu. Thuốc kháng tiết acid dạ dày bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) là một lựa chọn thay thế an toàn cho bệnh nhân sốt và tiêu chảy có viêm.

Bằng chứng không đủ để khuyến cáo sử dụng các chất hấp phụ kaolin/pectin, than hoạt tính, hoặc attapulgit (không còn tồn tại ở Hoa Kỳ). Thuốc kháng tiết acid racecadotril, được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu nhưng không có ở Hoa Kỳ, có vẻ dễ dung nạp hơn và hiệu quả tương tự như loperamide.

Kháng sinh

Do tiêu chảy cấp hầu hết tự khỏi và do virus gây ra, việc dùng kháng sinh thường xuyên không được khuyến cáo ở hầu hết người lớn tiêu chảy phân nước không nghiêm trọng. Hơn nữa, việc lạm dụng kháng sinh có thể dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh (ví dụ, Campylobacter), tiêu diệt hệ vi khuẩn chí bình thường, bệnh kéo dài (ví dụ, bội nhiễm C. difficile), kéo dài tình trạng vận chuyển (ví dụ như bài tiết Salmonella muộn), kích thích sinh các chất độc Shiga (ví dụ, từ E.coli sinh độc tố Shiga) và chi phí tăng lên.

Tuy nhiên, khi được sử dụng hợp lý, thuốc kháng sinh có hiệu quả đối với bệnh do Shigella, bệnh do Campylobacter, C. difficile, tiêu chảy du lịch, và nhiễm đơn bào. Việc điều trị kháng sinh cho tiêu chảy du lịch (thường là một quinolone) có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh và giảm thời gian điều trị từ hai ngày đến ba ngày. Nếu biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân cho thấy khả năng nhiễm E. coli sinh độc tố Shiga (ví dụ: tiêu chảy lẫn máu, lịch sử ăn hạt mầm hoặc thịt bò xay nấu tái, gần thời điểm bùng phát dịch), nên tránh sử dụng kháng sinh vì nó có thể làm tăng nguy cơ hội chứng tan máu – tăng ure máu. Điều trị duy trì không dùng kháng sinh ít thành công với tiêu chảy kéo dài hơn 10 đến 14 ngày, và xét nghiệm và điều trị nhiễm đơn bào cần được xem xét.

Kháng sinh có thể được xem xét ở bệnh nhân trên 65 tuổi, bị suy giảm miễn dịch, bị bệnh nặng hoặc nhiễm trùng.

Bảng 4. Tóm tắt các liệu pháp kháng sinh cho tiêu chảy cấp

Vi sinh vật hiệu quả điều trị thuốc ưu tiên thuốc thay thế ghi chú
Vi khuẩn
Campylobacter Đã được chứng minh cho kiết lỵ và nhiễm khuẩn huyết, có thể có hiệu quả trong viêm ruột Azithromycin (Zithromax),

500mg * 1 lần/ngày trong 3 – 5 ngày

Erythromycin,

500mg * 4 lần/ngày trong 3 – 5 ngày

Xem xét điều trị kéo dài nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch
Ciprofloxacin (Cipro), 500mg * 2 lần/ngày trong 5 – 7 ngày
Clostridium difficile Đã được chứng minh Metronidazole (Flagyl), 500mg * 3 lần/ngày trong 10 ngày Vancomycin,

125mg * 4 lần/ngày trong 10 ngày

Nếu một chất kháng khuẩn gây ra bệnh tiêu chảy, cần ngưng nếu có thể
Enteropathogenic/

enteroinvasive

Escherichia coli

Có khả năng Ciprofloxacin,

500mg * 2 lần/ngày trong 3 ngày

TMP/SMX DS,

160/800mg * 2 lần/ngày trong 3 ngày

Enterotoxigenic

E. coli

Đã được chứng minh Ciprofloxacin,

500mg * 2 lần/ngày trong 3 ngày

TMP/SMX DS,

160/800mg * 2 lần/ngày trong 3 ngày

Enterotoxigenic E. coli là nguyên nhân phổ biến nhất gây tiêu chảy du lịch
Azithromycin,

500mg/ ngày trong 3 ngày

Salmonella, chủng không Typhi Nghi ngờ trong viêm ruột; đã được chứng minh trong nhiễm trùng nặng, nhiễm khuẩn huyết, hoặc kiết lỵ Lựa chọn không bắt buộc trong bệnh nặng: Ciprofloxacin,

500 mg * 2 lần/ngày trong 5 – 7 ngày

Ngoài các bệnh nhân bị bệnh nặng, điều trị phù hợp với bệnh nhân dưới 12 tháng tuổi hoặc lớn hơn 50 tuổi, và bệnh nhân có một bộ phận giả, bệnh van tim, xơ vữa động mạch trầm trọng, u ác tính hoặc tăng ure máu
TMP/SMX DS,

160/800mg * 2 lần/ngày trong 5 – 7 ngày

Azithromycin,

500mg /ngày trong 5 – 7 ngày

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch cần được điều trị trong 14 ngày
E. coli sinh độc tố Shiga Đang tranh cãi Không điều trị Không điều trị Vai trò của kháng sinh không rõ ràng; thường tránh dùng vì mối liên quan của thuốc với hội chứng tan huyết ure huyết
Nên tránh thuốc làm giảm nhu động ruột
Shigella Đã được chứng minh trong kiết lỵ Ciprofloxacin,

500mg * 2 lần/ngày trong 3 ngày, hoặc liều duy nhất 2g

Azithromycin,

500mg * 2 lần/ngày trong 3 ngày

Sử dụng TMP / SMX bị hạn chế do tính kháng kháng sinh
TMP/SMX DS,

160/800mg * 2 lần/ngày trong 5 ngày

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch nên được điều trị trong 7 – 10 ngày
Ceftriaxone (Rocephin), liều duy nhất 2g – 4g
Vibrio cholerae Đã được chứng minh Doxycycline,

Liều duy nhất  300mg

Azithromycin,

Liều duy nhất 1g

Doxycycline và tetracycline không được khuyến cáo ở trẻ em do có khả năng làm đổi màu răng
Tetracycline,

500mg * 4 lần/ngày trong 3 ngày

TMP/SMX DS,

160/800mg * 2 lần/ngày trong 3 ngày

Yersinia Không cần thiết ở bệnh nhẹ hoặc viêm ruột, được chứng minh ở bệnh nặng hoặc nhiễm khuẩn máu Lựa chọn không bắt buộc trong bệnh nặng:
Doxycycline phối hợp với một aminoglycoside
TMP/SMX DS,

160/800mg * 2 lần/ngày trong 5 ngày

Ciprofloxacin,

500mg * 2 lần/ngày trong 7 – 10 ngày

Đơn bào
Cryptosporidium Có khả năng Điều trị có thể không cần thiết ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có bệnh nhẹ hoặc ở bệnh nhân AIDS có số tế bào CD4 lớn hơn 150 tế bào/mm3

 

Lựa chọn không bắt buộc trong bệnh nặng: Nitazoxanide (Alinia), 500mg 2 lần/ngày trong 3 ngày (may offer longer treatment for refractory cases in patients with AIDS) Liệu pháp kháng retrovirus hoạt động cao, đạt được sự tái tạo miễn dịch, là phù hợp để loại bỏ bệnh đường ruột ở bệnh nhân AIDS
CyclosporaIsospora Đã được chứng minh TMP/SMX DS,

160/800mg * 2 lần/ngày trong 7 – 10 ngày

AIDS hoặc ức chế miễn dịch: TMP/SMX DS, 160/800mg * 2 lần/ngày trong 10 – 14 ngày, sau đó dùng 3 lần mỗi tuần để duy trì
Entamoeba histolytica Đã được chứng minh Metronidazole,

750mg * 3 lần/ngày trong 5 – 10 ngày, cộng với paromomycin,

25 – 35mg/kg/ngày chia 3 lần trong 5 – 10 ngày

Tinidazole (Tindamax), 2g/ ngày trong 3 ngày, cộng với paromomycin, 25 – 35mg/kg/ngày chia 3 lần trong 5 – 10 ngày Nếu bệnh nhân có bệnh nặng hoặc nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa, bao gồm áp xe gan, xét nghiệm huyết thanh học sẽ dương tính
Giardia Đã được chứng minh Metronidazole,

250 – 750mg * 3 lần/ngày trong 7 – 10 ngày

Tinidazole,

Liều duy nhất 2g

Có thể tái phát
Microsporida Đã được chứng minh Albendazole (Albenza), 400mg * 2 lần/ngày trong 3 tuần Liệu pháp kháng retrovirus hoạt động cao, đạt được sự tái tạo miễn dịch, là phù hợp để loại bỏ bệnh đường ruột ở bệnh nhân AIDS

DS = double strength; TMP/SMX = trimethoprim/sulfamethoxazole.

Thông tin từ tài liệu tham khảo 1141644, và 45.

Men tiêu hóa

Men vi sinh được cho là hoạt động bằng cách kích thích hệ thống miễn dịch và cạnh tranh các vị trí liên kết trên các tế bào biểu mô ruột. Việc sử dụng men vi sinh ở trẻ em mắc tiêu chảy cấp liên quan đến sự giảm mức độ nặng và thời gian của bệnh (trung bình giảm khoảng 1 ngày bị bệnh). Mặc dù nhiều loài thường được phân loại là men vi sinh, thậm chí các chủng có liên quan chặt chẽ với nhau có thể có những tác động lâm sàng khác nhau. Tác động của các chủng men vi sinh đặc biệt cần được xác minh trong các nghiên cứu trên người lớn trước khi có thể đưa ra một khuyến cáo cụ thể dựa trên bằng chứng.

Bổ sung kẽm

Nghiên cứu ở trẻ em cho thấy bổ sung kẽm (20 mg mỗi ngày trong 10 ngày ở trẻ em trên 2 tháng tuổi) có thể đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị và dự phòng tiêu chảy cấp, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Nghiên cứu cho thấy sự giảm nguy cơ mất nước, và giảm khoảng thời gian và mức độ nghiêm trọng của tiêu chảy khoảng 20% đến 40%. Cần thêm nghiên cứu để đánh giá lợi ích tiềm năng của việc bổ sung kẽm ở người trưởng thành.

PHÒNG NGỪA

Vệ sinh tốt, rửa tay, chuẩn bị thực phẩm an toàn và tiếp cận với nguồn nước sạch là các yếu tố quan trọng trong phòng ngừa bệnh tiêu chảy. Các can thiệp sức khỏe cộng đồng để khuyến khích rửa tay đơn độc có thể giảm 1/3 nguy cơ tiêu chảy. Sự phát triển của vaccin vẫn là ưu tiên hàng đầu cho phòng ngừa bệnh, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Các vaccin hiệu quả và an toàn hiện tạ gồm vaccin cho rotavirus, thương hàn, tả và đang được đánh giá cho Campylobacter. Để ngăn chặn sự bùng phát dịch bệnh, các bệnh được chỉ định phải được báo cáo cho các cơ quan y tế công cộng. Tại Hoa Kỳ, các bệnh tiêu chảy được báo cáo bao gồm những bệnh do Vibrio cholerae, Cryptosporidium, Giardia, Salmonella, Shigella, và E.coli sản sinh độc tố Shiga.

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al.; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331–351….
  2. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003;81(3):197–204.
  3. Scallan E, Hoekstra RM, Angulo FJ, et al. Foodborne illness acquired in the United States. Emerg Infect Dis. 2011;17(1):7–15.

  4. Scallan E, Griffin PM, Angulo FJ, Tauxe RV, Hoekstra RM. Foodborne illness acquired in the United States—unspecified agents. Emerg Infect Dis. 2011;17(1):16–22.

  5. DuPont HL. Diarrheal diseases in the developing world. Infect Dis Clin North Am. 1995;9(2):313–324.

  6. Hedberg CW, MacDonald KL, Osterholm MT. Changing epidemiology of food-borne disease: a Minnesota perspective. Clin Infect Dis. 1994;18(5):671–680.

  7. Aranda-Michel J, Giannella RA. Acute diarrhea: a practical review. Am J Med. 1999;106(6):670–676.

  8. Turgeon DK, Fritsche TR. Laboratory approaches to infectious diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30(3):693–707.

  9. Jones TF, Bulens SN, Gettner S, et al. Use of stool collection kits delivered to patients can improve confirmation of etiology in foodborne disease outbreaks. Clin Infect Dis. 2004;39(10):1454–1459.

  10. Centers for Disease Control and Prevention. Preliminary FoodNet data on the incidence of infection with pathogens transmitted commonly through food—10 states, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(14):418–422.

  11. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1997;92(11):1962–1975.

  12. Hof H. History and epidemiology of listeriosis. FEMS Immunol Med Microbiol. 2003;35(3):199–202.

  13. Janakiraman V. Listeriosis in pregnancy: diagnosis, treatment, and prevention. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(4):179–185.

  14. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004;350(1):38–47.

  15. Ilnyckyj A. Clinical evaluation and management of acute infectious diarrhea in adults.Gastroenterol Clin North Am. 2001;30(3):599–609.

  16. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, et al.; World Gastroenterology Organisation. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1):12–20.

  17. Guerrant RL, Shields DS, Thorson SM, Schorling JB, Gröschel DH. Evaluation and diagnosis of acute infectious diarrhea. Am J Med. 1985; 78(6B):91–98.

  18. Gill CJ, Lau J, Gorbach SL, Hamer DH. Diagnostic accuracy of stool assays for inflammatory bacterial gastroenteritis in developed and resource-poor countries. Clin Infect Dis. 2003;37(3):365–375.

  19. Chen CC, Chang CJ, Lin TY, Lai MW, Chao HC, Kong MS. Usefulness of fecal lactoferrin in predicting and monitoring the clinical severity of infectious diarrhea. World J Gastroenterol. 2011;17(37):4218–4224.

  20. Choi SW, Park CH, Silva TM, Zaenker EI, Guerrant RL. To culture or not to culture: fecal lactoferrin screening for inflammatory bacterial diarrhea. J Clin Microbiol. 1996;34(4):928–932.

  21. Hayakawa T, Jin CX, Ko SB, Kitagawa M, Ishiguro H. Lactoferrin in gastrointestinal disease.Intern Med. 2009;48(15):1251–1254.

  22. Guerrant RL, Wanke CA, Barrett LJ, Schwartzman JD. A cost effective and effective approach to the diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Bull N Y Acad Med. 1987;63(6):484–499.

  23. Gangarosa RE, Glass RI, Lew JF, Boring JR. Hospitalizations involving gastroenteritis in the United States, 1985: the special burden of the disease among the elderly. Am J Epidemiol. 1992;135(3):281–290.

  24. Talan D, Moran GJ, Newdow M, et al.; EMERGEncy ID NET Study Group. Etiology of bloody diarrhea among patients presenting to United States emergency departments: prevalence of Escherichia coli O157:H7 and other enteropathogens. Clin Infect Dis. 2001;32(4):573–580.

  25. Bauer TM, Lalvani A, Fehrenbach J, et al. Derivation and validation of guidelines for stool cultures for enteropathogenic bacteria other than Clostridium difficile in hospitalized adults. JAMA. 2001;285(3):313–319.

  26. Manatsathit S, Dupont HL, Farthing M, et al.; Working Party of the Program Committee of the Bangkok World Congress of Gastroenterology 2002. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(suppl):S54–S71.

  27. Rohner P, Pittet D, Pepey B, Nije-Kinge T, Auckenthaler R. Etiological agents of infectious diarrhea: implications for requests for microbial culture. J Clin Microbiol. 1997;35(6):1427–1432.

  28. Centers for Disease Control and Prevention. Vital signs: preventing Clostridium difficileinfections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(9):157–162

  29. Siegel DL, Edelstein PH, Nachamkin I. Inappropriate testing for diarrheal diseases in the hospital. JAMA. 1990;263(7):979–982.

  30. Shen B, Khan K, Ikenberry SO, et al.; ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc. 2010;71(6):887–892.

  31. Bellaiche G, Le Pennec MP, Slama JL, et al. The value of rectosigmoidoscopy and the bacteriologic culture of colon biopsies in the etiologic diagnosis of acute diarrhea of adults. A prospective study of 65 patients [in French]. Ann Gastroenterol Hepatol (Paris). 1996;32(1):11–17

  32. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ. 2001;323(7304):81–85.

  33. Alam NH, Yunus M, Faruque AS, et al. Symptomatic hyponatremia during treatment of dehydrating diarrheal disease with reduced osmolarity oral rehydration solution. JAMA. 2006;296(5):567–573.

  34. Duggan C, Nurko S. “Feeding the gut”: the scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr. 1997;131(6):801–808.

  35. Gadewar S, Fasano A. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Curr Opin Pharmacol. 2005;5(6):559–565.

  36. De Bruyn G. Diarrhea in adults (acute). Am Fam Physician. 2008;78(4):503–504.

  37. Taylor DN, Sanchez JL, Candler W, Thornton S, McQueen C, Echeverria P. Treatment of travelers’ diarrhea: ciprofloxacin plus loperamide compared with ciprofloxacin alone. A placebo-controlled, randomized trial. Ann Intern Med. 1991;114(9):731–734

  38. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loperamide in combination with antibiotics on treatment outcomes in traveler’s diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47(8):1007–1014

  39. Hanauer SB, DuPont HL, Cooper KM, Laudadio C. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of loperamide plus simethicone versus loperamide alone and simethicone alone in the treatment of acute diarrhea with gas-related abdominal discomfort. Curr Med Res Opin. 2007;23(5):1033–1043

  40. DuPont HL, Hornick RB. Adverse effect of lomotil therapy in shigellosis. JAMA. 1973;226(13):1525–1528

  41. Matheson AJ, Noble S. Racecadotril. Drugs. 2000;59(4):829–835.

  42. De Bruyn G, Hahn S, Borwick A. Antibiotic treatment for travellers’ diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002242.

  43. Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med. 2000;342(26):1930–1936.

  44. Casburn-Jones AC, Farthing MJ. Management of infectious diarrhoea. Gut. 2004;53(2):296–305.

  45. McMahan ZH, DuPont HL. Review article: the history of acute infectious diarrhoea management—from poorly focused empiricism to fluid therapy and modern pharmacotherapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(7):759–769.

  46. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea.Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11): CD003048.

  47. Bhutta ZA, Bird SM, Black RE, et al. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2000;72(6):1516–1522

  48. World Health Organization. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005. http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf. Accessed October 1, 2013

  49. Ejemot RI, Ehiri JE, Meremikwu MM, Critchley JA. Hand washing for preventing diarrhoea.Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004265.

 

 

Add a Comment

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.