Biểu mẫu “Nhật ký ADR hóa trị”

Thiết kế: SVD4. Trần Hữu Tri, Huỳnh Văn Phước, DS.TS. Võ Thị Hà – Trường ĐH Y Dược Huế;

BS.TS. Phạm Nguyên Quý – BV đại học Kyoto.

Tham khảo: Hội Ung thư Mỹ.

Biểu mẫu “Nhật ký ADR hóa trị” thiết kế ngắn gọn để thu thập ADR khi dùng hóa trị trên BN ung thư. Biểu mẫu ghi nhận 15 ADR phổ biến. Mức độ nghiệm trọng của ADR chia làm 4 mức độ, với kèm định nghĩa ngắn gọn ở mặt sau để tiện tra cứu.

Biểu mẫu này CBYT có thể phỏng vấn BN rồi điền hoặc hướng dẫn cho BN tự điền hàng ngày. Biểu mẫu xây dựng tham khảo Biểu mẫu của Hội Ung thư Mỹ và Biểu mẫu của một BV tại Nhật.

Download: Link