Nhiễm trùng da và mô mềm
Dịch: Phan Thúy Diễm (SV Dược 5 Đại học Tây Đô), DS. Nguyễn Phương Dung, DS. Thục Anh (giảng viên ĐH Y Dược Huế).
Nguồn: https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/bacterial-skin-and-soft-tissue-infections
Tóm tắt
Nhiễm trùng da do vi khuẩn là một tình trạng phổ biến thường gặp (ngoài cuộc sống) trong cấp cứu đa khoa và ở các khoa cấp cứu. Phương pháp điều trị tốt nhất cho các nhiễm trùng có mủ như nhọt hay áp xe là rạch và dẫn luuw thoát mủ ra, không cần thiết sử dụng kháng sinh. Hầu hết các bệnh nhiễm trùng da không biến chứng yêu cầu sử dụngkháng sinh cần trị liệu từ 5-10 ngày.
Hiện nay,nhiễm trùng da có mủ do tụ cầu vàng kháng Methicillin (không đa đề kháng) nguồn gốc từ cộng đồng gây ra chiếm tỷ lệ cao. Do đó, cần thiết phải chọn kháng sinh có phổ kháng sinh phù hợp trong phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Mở đầu
Điều quan trọng đầu tiên là phải có một sự hiểu biết tốt về các biểu hiện lâm sàng thường gặp và các mầm bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn da để có thể điều trị một cách thích hợp. Các loại nhiễm trùng da phụ thuộc vào độ sâu và vị trí trên da. Việc phân loại và cách thức điều trị được nêu trong Bảng 1 dưới đây.
| Nhiễm trùng | Mầm bệnh | Cách giải quyết |
| Chốc lở | Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes |
Tình trạng nhẹ hoặc khu trú
+ Rửa sạch + Bôi mupirocin
Nhiều tổn thương hoặc bệnh tái phát: + Đến chuyên gia y tế để hướng dẫn điều trị + kháng sinh uống (dicloxacillin / cephalexin / trimethoprim kế hợp với sulfamethoxazole) kéo dài 10 ngày + Tiêm tĩnh mạch kháng sinh nếu tình trạng không tiến triển. + Nếu nhiễm trùng tái phát do S. aureus, nên xem xét để tiến hành vệ sinh cá nhân và môi trường, làm mất cụm khuẩn (decolonization treatment: tức BN sẽ dùng mỡ cho đường mũi mupirocin và dung dịch rửa thân thể diệt khuẩn triclosan 1% hoặc chlorhexine 4% trong 5 ngày) Nâng cao hiểu biết cho các thành viên trong gia đình để giảm sự lây truyền: + Tránh tiếp xúc với các vết thương + Rửa tay thường xuyên, đặc biệt là sau khi chạm vết thương |
| Mụn bọc và u nhọt | S. aureus
S. pyogenes |
Rạch và rút mũ là bước quan trọng nhất trong quá trình điều trị
+ Cấy và thử độ nhạy của VK của vết thương với KS + Sử dụng kháng sinh nếu thấy tế bào bị viêm lây lan qua những vùng khác o Uống dicloxacillin/cephalexin trong 5 ngày o Uống clindamycin, hoặc trimethoprim kết hợp sulfamethoxazole để điều trị MRSA trong 5 ngày |
| Viêm nang lông |
S. aureus
S. pyogenes Pseudomonas aeruginosa |
Trong một số trường hợp nhiễm trùng nặng, phải điều trị như bệnh chốc lở |
| Viêm mô tế bào và viêm quầng | S. aureus
Liên cầu tan máu nhóm beta
|
+ Uống dicloxacillin / cephalexin / clindamycin trong vòng 5-10 ngày + Uống phenoxymethylpenicillin nếu trên lâm sàng có sự xuất hiện của S. pyogenes
+ Tiêm tĩnh mạch flucloxacillin / cephazolin / vancomycin + Xem xét định danh khuẩn lạc, sử dụng kháng sinh dự phòng nếu bệnh tái phát |
| Viêm mô tế bào quanh mắt
|
S. aureus
Streptococcus
Haemophilus influenzae loại b (Ở những bệnh nhân không được tiêm chủng ngừa) |
Bệnh nhẹ:
+ Uống dicloxacillin / cephalexin / clindamycin trong 7 ngày Nếu nghi ngờ nhiễm trùng H. influenzae loại b (chưa được tiêm chủng, <5 tuổi): + Uống amoxycillin kết hợp với clavulanate, hoặc cefuroxim trong 7 ngày Bệnh nặng hoặc biểu hiện toàn thân: điều trị như viêm tế bào ổ mắt |
| Viêm tế bào ổ mắt |
S. aureus Streptococcus H. influenzae type b (ở những bệnh nhân không được tiêm chủng ) Vi khuẩn kỵ khí
|
|
| Hoại tử da | S. aureus
S. pyogenes
Vi khuẩn Gram âm, loài Clostridium
Vi khuẩn kỵ khí |
|
Một số bệnh nhiễm trùng da và mô mềm, các lưu ý khi điều trị bệnh
CHỐC LỞ
Chốc lở là một nhiễm khuẩn ở bề mặt, có thể xâm lấn trực tiếp qua vùng da khỏe mạnh (chính) hoặc ở các vị trí da bị tổn thương (ít phổ biến hơn) (Hình 1). Chốc lở phổ biến ở trẻ em và rất dễ lây qua tiếp xúc. Có hai hình thức:
Chốc lở không bóng nước hoặc chốc lở vảy cứng là những vết thương màu vàng dễ nhận thấy có thể bị ngứa. Thông thường hay xảy ra ở vùng mặt hoặc tứ chi
Chốc lở bóng nước – thường gây ra bởi Staphylococcus aureus. Các bóng nước có thể bị vỡ ra thành một lớp vỏ màu nâu.
Hình 1
NHỌT
Nhọt có liên quan đến nhiễm trùng của nang lông và mở rộng vào vùng mô dưới da. Chúng thường mềm, thường gây đau nhưng thể trạng của bệnh nhân vẫn tốt. Trong hầu hết các trường hợp, nhọt có thể được điều trị chỉ bằng rạch và rút hết mủ. Kháng sinh chỉ được chỉ định khi viêm tế bào lan rộng hoặc nhiễm trùng hệ thống.
BỆNH VIÊM NANG LÔNG
Biểu hiện của viêm nang lông là một vùng mụn mủ mọc ở những vùng da ẩm ướt. Bệnh thường gây ra bởi S. aureus nhưng cũng có thể liên quan tới một số sinh vật khác như Pseudomonas aeruginosa nếu có tiếp xúc vớiBồn tắm nước nóng, spa.
VIÊM MÔ TẾ BÀO VÀ VIÊM QUẦNG.
Biểu hiện của cả viêm mô tế bào và viêm quầng là vùng da đỏ và hơi nóng xuất hiện trên một diện tích rộng. Viêm nhiễm cục bộ thường đi kèm với viêm hạch bạch huyết. Một số bệnh nhân có thể cảm thấy không khỏe, kèm sốt và có dấu hiệu độc tính toàn thân. Bệnh thiếu máu cục bộ, mặc dù không phổ biến (< 5%), vẫn xảy ra.
Viêm quầng có thể ảnh hưởng đến lớp thượng bì và bề mặt bạch huyết. Các tổn thương trên da sẽ ngày càng tăng lên với sự phân chia rõ ràng của vùng da bị nhiễm bệnh. Viêm quầng thường xảy ra ở mặt (Hình 2), nhưng nó cũng có thể xảy ra ở các khu vực khác như vùngchi dưới. Viêm quầng thường được gây ra bởi Streptococcus pyogenes (Streptococcus nhóm A).
Hình 2
Viêm mô tế bào nếu kéo dài hơn nữa sẽ ảnh hưởng đến lớp hạ bì và mô dưới da. Nó thường xảy ra ở chi dưới (Hình 3) và trong nhiều trường hợp chỉ xảy ra một bên chi. Viêm mô tế bào hai bên chi dưới rất hiếm gặp và thường có hiện tượng viêm da ứ đọng và không cần điều trị kháng sinh. Các vùng khác của cơ thể như mắt và thành bụng cũng có thể bị ảnh hưởng. Viêm các tế bào quanh ổ mắt thường liên quan đến mí mắt nhưng không lan rộng đến xương ổ mắt.Viêm mô tế bào là một nhiễm trùng nghiêm trọng, có thể gây tổn thương sâu và làm suy yếu thị lực, chuyển động của mắt, thường gây đau.
Viêm mô tế bào thường do S. aureus hoặc Streptococcus tan huyết beta (nhóm A, B, C hoặc G) gây ra. Sự khác biệt giữa hai sinh vật này có thể giúp hướng dẫn trị liệu. Nhiễm Streptococcus thường đặc trưng bởi sự xuất hiện đột ngột của một vùng da bị đỏ lan rộng, và viêm hạch bạch huyết. Nhiễm Staphylococcus thường xuất hiện một vết thương có mủ kèm mẩn đỏ. Cấy bệnh phẩm từ vết thương hoặc máu có thể giúp xác định vi sinh vậy gây bệnh. Tuy nhiên, nếu kết quả cấy âm tính, nên dùng những kháng sinh có phổ diệt được cả hai dạng vi khuẩn (ví dụ flucloxacillin, dicloxacillin, cephalexin, clindamycin).
Phương pháp chẩn đoán viêm tế bào
Khi đánh giá bệnh nhân bị viêm tế bào nên xem xét cụ thể các đặc điểm của bệnh một cách hệ thống. Các khả năng bị nhiễm trùng cũng nên được xem xét. Bao gồm như:
Vết thương hở trên da như: vết cắn của côn trùng, vết thương, vết xước
Nhiễm trùng da có sẵn: nấm nhầy, chốc lở
Bệnh dưới da: eczema, bệnh vẩy nến
Hạch lympho
Bệnh mạch máu ngoại vi với sự khiếm khuyết của động mạch.
Suy tĩnh mạch mạn tính
Điều quan trọng là phải xem xét các nguyên nhân ít gặp hơn của nhiễm trùng da liên quan đến các tình huống lâm sàng cụ thể hoặc các phơi nhiễm (Bảng 2). Xem xét nhiễm trùng da do các nguyên nhân hiếm gặp liên quan tới các tình huống lâm sàng đặc biệt hoặc các phơi nhiễm cũng không kém phần quan trọng.
Trong những trường hợp này, cần thu thập mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn Kiểm tra độ nhạy cảm và sử dụng phác đồ điều trị phổ rộng để kiểm soát tất cả các mầm bệnh có khả năng.
Bảng 2 nhiễm trùng da liên quan đến các phơi nhiễm bất thường và bệnh cảnh lâm sàng
| Tiền sử phơi nhiễm
|
Nghi ngờ nhiễm |
| Tiếp xúc với nước ngọt | Aeromonas hydrophila |
| Tiếp xúc với nước mặn | Các loài Vibrio đặc biệt là V. vulnificus |
| Các bệnh nhiễm trùng thủy sản khác | Mycobacterium marinum Erysipelothrix rhusiopathiae |
| Thương tích đất hoặc gai | Vi khuẩn mycobic không điển hình, nocardia, Nấm, Sporothrix schenkii |
| Mèo cắn | Pasteurella multocida |
| Chó cắn | Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella canis |
| Người cắn | Eikenella corrodens |
| Phơi nhiễm bồn nước nóng | Pseudomonas aeruginosa |
| Suy giảm miễn dịch
Hoặc giảm bạch cầu trung tính |
Pseudomonas aeruginosa, Cryptococcus species, nocardia, mycobacteria |
Nhiều trường hợp có thể bị nhầm lẫn như viêm tế bào. Nên được xem xét
như các case không điển hình để tránh việc sử dụng kháng sinh không cần thiết.
Các chẩn đoán phân biệt viêm tế bào
Viêm da ứ đọng
Viêm huyết khối tĩnh mạch bề mặt
Bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu
Suy tim sung huyết
Phản ứng thuốc
Côn trung cắn
Viêm da
Bệnh gút cấp tính
NHIỄM TRÙNG GÂY HOẠI TỬ DA
Nhiễm trùng gây hoại tử da , được biết đến nhiều nhất là nhiễm trùng hoại tử, là một trường hợp khẩn cấp cần phải cắt bỏ các vùng da bị hoại tử và và sử dụng thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch thích hợp. Nhiễm trùng có thể do một hoặc nhiều mầm bệnh gây ra (ví dụ: S. pyogenes, âm tính Gram, Clostridium).
Nhiễm trùng thường liên quan đến sự hoại tử của mô mềm hoặc cơ bắp. Đặc điểm lâm sàng điển hình đầu tiên là sự ứ đọng và ban đỏ của vùng bị ảnh hưởng gây ra những thay đổi trên da, ngoài ra có thể gây đau đớn cho người bị. Khi nhiễm trùng tiến triển, da có thể thay đổi màu sắc thành màu tím hoặc xanh lam và cuối cùng sẽ vỡ ra, và hoại tử (Hình 4). Bệnh nhân thường có độc tính toàn thân, mất ổn định huyết động mạch và suy đa tạng.