Viêm màng não – ABCs

CHƯƠNG 19 – VIÊM MÀNG NÃO

Dịch: DS. Lê Vũ Kỳ Nam, BV Đà Nẵng

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Antibiotic Basics for Clinicians: The ABCs of  Choosing the Right Antibacterial Agent, Alan R. Hauser

            Khả năng gây bệnh mạnh mẽ của các loài vi khuẩn thể hiện rõ nhất ở bệnh lý viêm màng não cấp tính. Bệnh lý này thường tiến triển rất nhanh và sẽ dẫn đến tử vong nếu không được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh. Mặc dù y học hiện đại có những kỹ thuật chẩn đoán phức tạp và nhiều loại kháng sinh có hiệu lực cao, vẫn có xấp xỉ 1 trong 4 bệnh nhân người lớn bị viêm màng não cấp tử vong. Hiển nhiên, có ít biên độ sai số khi lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị bệnh lý này.

            Người bệnh bị viêm màng não cấp tính gây ra bởi vi khuẩn thường có triệu chứng đau đầu, sốt, cứng cổ, thay đổi trạng thái tâm thần, sợ ánh sáng, buồn nôn, nôn mửa và co giật. Thăm khám thực thể thường cho thấy dấu hiệu cứng gáy và đôi lúc là suy giảm chức năng thần kinh. Một trong những phương pháp chẩn đoán quan trọng là việc xét nghiệm dịch não tủy. Dịch não tủy của người bệnh viêm màng não thường cho thấy sự tăng số lượng bạch cầu và nồng độ protein, nhưng lại suy giảm nồng độ glucose. Hơn nữa, Phương pháp nhuộm Gram trên dịch não tủy cũng có thể cho thấy rõ hình thể vi khuẩn gây bệnh.

            Các vi khuẩn gây bệnh viêm màng não thường có sự khác nhau rõ rệt theo độ tuổi (Bảng 19-1). Ở trẻ sơ sinh, Streptococcus agalactiae và Escherichia coli là các vi khuẩn chiếm ưu thế. Hiện nay, với việc sử dụng rộng rãi vaccine phòng ngừa Haemophilus influenza type B thì Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis là các loại vi khuẩn phổ biến phân lập được ở bệnh nhân trẻ nhỏ. Neisseria meningitidis là căn nguyên phổ biến gây bệnh viêm màng não ở những trẻ em có tuổi lớn hơn và người mới lớn, và Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn tìm thấy nhiều nhất ở bệnh nhân người lớn. Ở một thiểu số bệnh nhân có tuổi đời rất nhỏ hoặc có tuổi cao, và những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, Listeria monocytogenes thường được xác định là căn nguyên gây bệnh viêm màng não cấp. Các loại trực khuẩn Gram âm cũng là loại vi khuẩn cần được quan tâm ở những bệnh nhân cao tuổi.

            Sự hiểu rõ cơ chế sinh bệnh học của bệnh lý viêm màng não cấp tính do vi khuẩn có thể giúp đỡ rất nhiều trong việc chọn lựa các trị liệu thích hợp. Ở bệnh lý này, vi khuẩn thường phân chia trong dịch não tủy, nơi ít có kháng thể và bổ thể từ hệ miễn dịch. Do nơi đây thiếu trầm trọng các phản ứng phòng thủ từ hệ miễn dịch của cơ thể, nên các loại thuốc kháng sinh mà chỉ có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn (kháng sinh kìm khuẩn) là không đủ cho việc trị bệnh dứt điểm. Các loại kháng sinh sử dụng phải có khả năng tiêu diệt vi khuẩn (kháng sinh diệt khuẩn) để triệt tiêu toàn bộ vi khuẩn trong dịch não tủy. Hơn nữa, các kháng sinh này phải thâm nhập được hàng rào máu não với một lượng đủ để đạt được nồng độ cần thiết để diệt khuẩn. Do đó, rất nhiều kháng sinh được sử dụng với liều cao hơn khi điều trị bệnh nhân viêm màng não, so với khi sử dụng để điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn khác. Cuối cùng, một lượng lớn các tổn thương mô có liên quan đến bệnh lý viêm màng não do vi khuẩn được cho là kết quả của các phản ứng viêm gây ra bởi một số lượng lớn vi khuẩn ở trong dịch não tủy và màng não; các phản ứng viêm này có thể tăng lên bởi hiện tượng vỡ màng tế bào của vi khuẩn đột ngột khi vi khuẩn tiếp xúc lần đầu với thuốc kháng sinh diệt khuẩn. Vì lý do này, một số chuyên gia khuyến cáo nên sử dụng kèm nhóm corticosteroid với các loại thuốc kháng sinh trong một số tình huống lâm sàng.

            Nếu không có kết quả xét nghiêm nhuộm Gram của dịch não tủy, liệu pháp kháng sinh cho viêm màng não cấp do vi khuẩn phải là liệu pháp theo kinh nghiệm (Bảng 19-2 và Hình 19-1). Cephalosporin thế hệ III (cefotaxime, ceftriaxone) là xương sống của hầu hết mọi trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm bởi vì chúng có tính chất diệt khuẩn, có khả năng xâm nhập vào dịch não tủy khá tốt, và hiệu quả trong việc chống lại hầu hết các chủng khuẩn S. pneumoniae, N. menigitidis, và H. influenza. Tuy nhiên, tỷ lệ các chủng S. pneumoniae kháng cephalosporin đang tăng lên ở nhiều nơi trên thế giới. Mặc dù cephalosporin có thể đạt được nồng độ cao ở phổi và là liệu pháp kháng sinh hiệu quả trong việc điều trị viêm phổi gây ra bởi hầu hết các chủng vi khuẩn S. pneumoniae, chỉ trừ các chủng vi khuẩn kháng thuốc rất mạnh. Tuy nhiên, các kháng sinh này thường thất bại trong việc đạt được nồng độ cần thiết trong dịch não tủy để tiêu diệt các chủng khuẩn kháng thuốc ở mức độ trung bình. Do đó, các khuyến cáo hiện nay đều khuyên trị liệu kháng sinh kinh nghiệm cho viêm màng não cấp tính do vi khuẩn nên sử dụng kèm vancomycin với cephalosporin. Ampicillin nên được sử dụng cho trẻ nhỏ dưới 3 tháng hoặc bệnh nhân tuổi đời trên 50 để có thể mở rộng phổ hoạt động kháng sinh sang vi khuẩn Listeria monocytogenes và Streptococcus agalactiae. (Cần lưu ý rằng L. monocytogenes là một trong những vi khuẩn Gram dương hiếm hoi mà việc sử dụng vancomycin sẽ không có hiệu quả – do đó, cần phải có thêm ampiciliin trong trị liệu kháng sinh) . Ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch sau khi được phẫu thuật thần kinh hoặc những bệnh nhân có đặt shunt dẫn lưu dịch não tủy, hoặc bệnh nhân đang sử dụng nhóm steroid liều cao, điều trị kháng sinh nên được mở rộng để có thể phủ phổ kháng sinh lên các loại vi khuẩn Staphylococcus spp. và trực khuẩn Gram âm kháng thuốc kháng sinh.

            Với trẻ có độ tuổi nhỏ hơn 3 tháng tuổi, kết quả nhuộm Gram của dịch não tủy thường không có giá trị chẩn đoán, và tất cả các bệnh nhân nên được điều trị với cephalosporin thế hệ III và vancomycin cho đến khi nhận được kết quả nuôi cấy vi sinh. Tuy nhiên, ở bệnh nhân người lớn, kết quả nhuộm Gram dịch não tủy nên được sử dụng trong việc chọn lựa trị liệu kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân viêm màng não cấp tính do vi khuẩn. Do các kháng sinh phải đáp ứng yêu cầu là có khả năng diệt khuẩn và có độ thấm vào dịch não tủy cao, nên chỉ có một số ít các kháng sinh là thích hợp để dùng trong điều trị bệnh viêm màng não (Bảng 19-3). Song cầu Gram dương trên hình ảnh nhuộm Gram dương thường là chứng cứ khẳng định nhiễm khuẩn S. pneumoniae, và bệnh nhân nên được điều trị với cephalosporin thế hệ III (cefotaxime, ceftriaxone) cùng với vancomycin, để có thể chống lại các chủng khuẩn kháng penicillin. Tuy nhiên, hình ảnh cầu khuẩn Gram dương ở những mẫu bệnh của trẻ nhỏ hơn 3 tháng tuổi thường là dấu hiệu của sự nhiễm khuẩn S. agalactiae, và bệnh nhân nên được điều trị với ampicillin và gentamicin. Hình ảnh song cầu gram âm thường khẳng định N. meningitidis là căn nguyên gây bệnh, và bệnh nhân nên được điều trị với Penicillin G hoặc ampicillin. Hình ảnh trực khuẩn Gram âm nhỏ, đa hình thái thường phù hợp với nhiễm khuẩn H. influenza, và bệnh nhân nên được điều trị với cephalosporin thế hệ III (ceftriaxone, cefotaxime). Hình ảnh trực khuẩn Gram âm kích thước lớn hơn, đặc biệt ở trẻ nhỏ, thường khẳng định sự nhiễm khuẩn E. coli, và bệnh nhân phải được điều trị với cephalosporin thế hệ III (cefotaxime, ceftriaxone). Hình ảnh trực khuẩn Gram dương cho thấy L. monocytogenes là vi khuẩn gây bệnh và bệnh nhân cần được sử dụng penicillin G hoặc ampicillin. Một số chuyên gia còn sử dụng thêm gentamicin để đạt được cơ chế diệt khuẩn cộng hiệp lực. Nhưng trong tất cả mọi trường hợp, liệu pháp kháng sinh phải được điều chỉnh phù hợp khi nhận được kết quả xét nghiệm đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh với vi khuẩn.

CÂU HỎI ÔN TẬP:

Ở những bệnh nhân người lớn, vi khuẩn gây bệnh viêm màng não cấp tính phổ biến nhất là _______________, _______________, và _______________

Liệu pháp kháng sinh phù hợp cho một bệnh nhân 65 tuổi bị viêm màng não cấp tính và chưa có được kết quả nhuộm Gram có ý nghĩa về mặt lâm sàng là _______________ cộng với _______________ cộng với _______________.

Liệu pháp kháng sinh thích hợp dành cho một sinh viên 19 tuổi mắc phải viêm màng não cấp tính và hình ảnh nhuộm Gram cho kết quả song cầu Gram âm là _______________ hoặc _______________.

Liệu pháp kháng sinh thích hợp dành cho một em bé 2 tháng tuổi mà việc nuôi cấy dịch não tủy phân lập được Streptococcus agalactiae là _______________ cộng với _______________

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM:

Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD004405.

Brouwer MC, Tunkel AR, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev. 2010;23:467–492.

Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39:1267–1284.

van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354:44–53.